显微外科手术治疗椎管内肿瘤的临床效果分析

胡威 李劲松 刘光普

显微外科手术治疗椎管内肿瘤的临床效果分析

胡威 李劲松 刘光普

目的 评估显微外科手术治疗椎管内肿瘤的临床效果。方法 回顾分析46例采用显微外科技术切除的椎管内肿瘤病例,对肿瘤的部位、病例类型、切除程度及症状缓解情况进行总结。结果46例椎管内肿瘤均成功切除, 其中40例完全切除, 6例部分切除, 完全切除率达87.0%。术后症状改善率较高, 仅1例出现疼痛较术前加重。没有1例复发, 没有死亡病例。结论 应用显微外科技术进行椎管内肿瘤切除, 可提高肿瘤切除率, 降低脊髓损伤及并发症的发生率。

椎管内肿瘤；显微外科；治疗

椎管内肿瘤是指生长于脊髓或脊髓周围组织如神经根、硬脊膜、血管、脂肪等组织的原发或继发性肿瘤［1］。椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病之一, 占神经系统肿瘤的10%~15%［2］。目前手术是治疗椎管内肿瘤的唯一有效途径［3］。由于该病起病隐匿, 早期临床症状不典型, 特别容易造成漏诊和误诊而延误治疗时机。磁共振成像(MRI)可清楚显示肿瘤本身及其与周围组织的关系, 这有助于术前制定合理的手术方案, 现已成为诊断椎管内肿瘤的首选检查方法［4］。椎管内肿瘤生长在椎管内, 与脊髓、神经根等重要组织相邻, 解剖结构复杂, 术中易造成神经损伤, 手术难度极大, 但随着目前诊断水平的提高及显微外科手术的应用, 大部分椎管内肿瘤得以全切并取得良好疗效［5］。梅州市人民医院自2005年7月~2009年7月共收治椎管内肿瘤患者46例, 通过显微外科手术治疗后取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例, 男26例, 女20例, 年龄22岁~75岁, 平均(45.2±13.5)岁。病程最短6个月, 最长6年, 平均(2.2±1.5)年。肿瘤发生的脊髓节段：颈段8例, 占17.39%；胸段22例, 占47.83%；腰骶段14例, 占30.43%；马尾区2例, 占4.35%。肿瘤发生的部位：脊髓内4例, 占8.70%；髓外硬膜内25例, 占54.35%；硬膜外10例, 占21.74%；哑铃形7例, 占15.22% 。

1.2 临床表现 ①疼痛：为最常见的、也是最先发生的症状。本组46名患者中有40例患者表现为疼痛, 占86.96%, 大多数患者表现为根性疼痛, 少数表现为病变节段分布区的胀痛或束带感, 临床常被误诊为肋间神经痛或坐骨神经痛。 ②感觉障碍：本组有38例出现不同程度的感觉障碍, 占82.61%,表现为感觉障碍平面或节段性的感觉过敏、减退等, 常伴麻木感。③运动障碍：表现为肌无力、肢体行动不灵活或行走不稳、间歇性跛行, 严重者完全瘫痪, 本组患者中有27例存在不同程度的运动障碍, 占58.70%, 其中严重者有5例已经出现肢体瘫痪, 3例有肌纤维震颤及肌无力。④括约肌功能障碍：本组患者中有14例出现括约肌功能障碍, 占30.43%,表现为尿潴留、尿失禁、便秘或便失禁等, 多发生于髓内肿瘤患者、脊髓受压严重者以及病程较长的患者。

1.3 术前影像学检查 术前所有患者均行脊椎 X 线及 MRI扫描, 包括平扫及二乙三胺五乙酸钆(Gd-DTPA)增强扫描。12例患者X线显示椎管扩大、间距增宽、椎间孔变大、椎弓根破坏或椎旁肿物影等异常征象, 占26.09%, 但X线检查不能明确肿瘤大小及其与周围组织的毗邻关系等。所有病例经 MRI 检查均能明确肿瘤的位置、大小、范围及其与周围组织的毗邻关系, 其中有36例通过术前 MRI检查作出的定性诊断与术后病理诊断一致, 占78.26%。

1.4 手术方法 术前根据患者的临床症状以及MRI确定肿瘤所在位置, 明确肿瘤与周围组织的毗邻关系。全麻下进行手术, 气管内插管, 患者采取俯卧位或侧卧位, 按照事先标定的肿瘤位置后正中入路, 根据肿瘤大小取不同长度的纵形直切口。根据肿瘤大小咬除所需节段的全椎板或半椎板, 髓内肿瘤减压范围略大, 硬膜外肿瘤减压范围与肿瘤大小一致。待咬除椎板后, 在10~15倍手术显微镜下进行肿瘤切除。①髓内肿瘤的切除方法 切开硬脊膜, 注意尽可能避免损伤硬脊膜表面的血管, 切口长度应超过肿瘤两极长的3~5 mm,切开后向两侧悬吊硬脊膜, 此时可发现肿瘤所在部位的脊髓失去正常光泽, 在肿瘤最突出处锐性切开脊髓, 辨清肿瘤与周围组织的关系, 延长切口以充分暴露肿瘤本身。对于边界清楚的室管膜瘤, 可先充分暴露肿瘤最突出的部分, 然后用手术缝线固定肿瘤, 然后再仔细向肿瘤两端分离, 这样可减少分离时对脊髓产生的干扰。对于星形细胞瘤, 因为肿瘤与周围脊髓组织分界不清, 不能强行分离, 可将肿瘤分块取出,避免损伤脊髓。②髓外硬膜内肿瘤的切除方法 此种肿瘤多分界清楚, 与脊髓无粘连, 手术分离较为容易。病理类型大多为神经鞘瘤和神经纤维瘤。咬除椎板后, 在硬脊膜膨隆及血管较少的部位纵行切开, 向两侧悬吊硬脊膜, 从肿瘤的下极向上极进行分离。对位于腹侧的肿瘤, 需切断部分齿状韧带后进行肿瘤切除。对位于神经根的肿瘤, 切除时尽量保留神经根的完整性。③哑铃型肿瘤的切除方法 哑铃型肿瘤一般不能完全分离后一次性切除, 而是分块切除, 先切除椎管内肿瘤部分, 分离肿瘤与脊髓间的粘连, 充分暴露椎间孔内及椎旁的肿瘤部分, 去除部分或全部关节突后切除肿瘤,切除过程中尽可能保护脊髓及神经根的完整性。最后, 根据椎板减压的节段和范围及关节突破坏情况, 决定是否采用内固定。

2 结果

所有患者均经6月~3.5年随访, 平均1.5年, 没有1例复发, 没有死亡病例。所有患者的肿瘤病理类型切除程度见表1, 症状改善情况见表2。影像学资料见图1、图2。

表1 肿瘤性质及手术切除程度

表2 术后症状改善情况

图1

图2

3 讨论

椎管内肿瘤是中枢神经系统常见的疾病之一, 由于早期症状缺乏特异性, 常造成误诊漏诊而延误治疗时机。因此,早发现、早诊断及早治疗是减轻患者痛苦, 减少功能损失的最好办法。随着MRI的临床应用, 使椎管内肿瘤的早期诊断成为可能, 目前MRI已经成为椎管内肿瘤的首选诊断方法。有文献报道MRI的定位准确率可达97.1%, 定性准确率可达70.6%［6］。它能清楚地显示肿瘤所在脊椎节段、大小、形状、轮廓、与脊髓及周围血管的毗邻关系, 并可通过影像学表现推断肿瘤性质, 对椎管内肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗都有极高的指导意义。

椎管内肿瘤的70%~80%属于良性肿瘤, 手术是唯一有效的治疗手段, 手术治疗的原则是在不加重脊髓损伤的前提下尽可能切除肿瘤。而近年来随着显微外科技术在临床的不断推广, 现已成为椎管内肿瘤的首要手段, 该种手术方式可最大限度地保护脊髓和脊神经组织的功能, 提高肿瘤完全切除率, 减少术后并发症的发生。本组46例患者均采用显微外科手术完成肿瘤切除, 其中硬膜外肿瘤的病理类型主要为脂肪瘤及海绵状血管瘤, 两者共6例, 占13.0%。此种肿瘤与周围组织分界清楚, 容易分离, 且不需切开硬脊膜, 不会对脊髓造成损伤, 均能完整切除, 预后较好。髓外硬膜内肿瘤的病理类型主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤, 共36例, 占78.3%。此种肿瘤与脊髓粘连较轻, 也大都能得到完整切除, 并无一例发生脊髓损伤。对于位于脊髓侧方或腹侧的肿瘤及哑铃形肿瘤,采用后正中切口暴露不充分,可采用“r”形切口以便充分暴露肿瘤, 采用分块切除的方法, 先切除椎管内肿瘤部分, 然后经椎间孔分离切除硬膜外肿瘤部分。本组中硬膜外瘤体没有进入胸腔者,所有患者的椎管内外肿瘤均一期切除。本组髓内肿瘤的病理类型包括星形细胞瘤、室管膜瘤, 共4例, 占8.7%。星形细胞瘤呈浸润性生长,与周围组织分界不清, 即使在显微镜下也很难分清肿瘤边界,只能通过肿瘤与周围组织的颜色差别进行切除, 因此切除时切忌做扩大切除,否则会加重脊髓损伤。本组2例星形细胞瘤均部分切除, 2例室管膜瘤有1例完全切除。

综上所述, 采用纤维外科手术切除椎管内肿瘤, 可提高肿瘤的切除率, 降低脊髓损伤及其他并发症的发生, 也降低了肿瘤的复发机率。特别对于呈浸润性生长的肿瘤, 因瘤体与神经根、椎动脉分界不清, 分离极为困难, 这种情况下更适合应用显微外科技术进行肿瘤切除。

［1］ 郭金满,胡火军,王雄伟.显微外科手术治疗 36 例椎管内肿瘤的临床分析.中国当代医药, 2011,18(17):91-92.

［2］ 修彬华,刘绍明,史有才,等.椎管内肿瘤的诊断与显微外科治疗.中华神经外科疾病研究杂志, 2011,10(4):341-344.

［3］ 张学利,王善金,崔子健,等.椎管内肿瘤的显微外科治疗(附40 例报告).中国临床神经外科杂志, 2008,13(10):590-591.

［4］ DeVerdelhan O,HeaGelen C,Carsin NicolB,et al.MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas.J Neuroradio, 2005, 32(1):42-49.

［5］ 徐军,剡将术,叶建新.椎管内肿瘤的显微外科治疗.宁夏医科大学学报, 2009,31(5):635-636.

［6］ 张壮岱,张卫平,祝玉芬.MRI对椎管内肿瘤的诊断价值.临床误诊误治, 2007,20(7):31-331.

Clinical effectiveness analysis with using microsurgical treatment to cure intraspinal tumors

HU Wei,LI Jing-song, LIU Guang-pu. Department Neurosurgery of Meizhou People's Hospital, Meizhou 514031, China

Objective Assess the clinical effects of microsurgical treatment on intraspinal tumors.Methods Perform retrospective analysis of 46 spinal resected cancer cases with using microsurgical techniques.Make a summary on the site of the tumor, case type, extent of resection and symptom relief.Results 46 cases of intraspinal tumors were successfully removed.40 cases were of complete resection.6 cases were of partial resection, reaching a complete resection rate of 87.0%.The rate of postoperative symptom improvement is high, only one case of aggravation of pain compared with preoperative but no case of recurrence or deaths.Conclusion Microsurgical technique for spinal cord tumor resection can increase tumor resection rate, reducing spinal cord injury and the incidence of complications.

Intraspinal tumors；Microsurgical；Treatment

514031 梅州市人民医院神经外科