参竹心康汤对慢性心衰患者胰岛素抵抗和血管内皮依赖性舒张功能的影响1）

喻正科，颜 旭，朱筱婧，陈志红，朱 棱，谭宇军

慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂临床综合征，为各种心脏病的严重阶段，发病率高。为探索中医药治疗CHF的疗效，运用参竹心康汤治疗CHF患者46例，并与同期基础治疗的45例作对照，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 91例均为本院2009年9月—2011年8月住院（69例）和门诊（22例）患者，按随机数字表法分为两组。治疗组46例，男28例，女18例；年龄最大70岁，最小35岁；病程1年～7年（4.2年±2.6年）；基础疾病：冠心病17例，高血压23例，原发性扩张型心肌病6例；心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级32例；住院患者34例，门诊患者12例。对照组45例，男25例，女20例；年龄最大69岁，最小37岁；病程1年～8年（4.3年±3.4年）；基础疾病：冠心病19例，高血压21例，原发性扩张型心肌病5例；心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级29例；住院患者35例，门诊患者10例。两组病例性别、年龄、病程、基础疾病、心功能分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 慢性心衰病例诊断、心衰各阶段划分均按照2007年我国慢性心力衰竭诊断治疗指南所确定的标准[1]；心功能按纽约心脏病学会（NYHA）分级标准[2]；冠心病参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组《缺血性心脏病的命名及诊断标准》）确定[3]；高血压病诊断按2005年中国高血压防治指南标准[4]；原发性扩张型心肌病诊断按2007年中国心肌病诊断与治疗建议标准[5]；中医辨证标准参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[6]标准。气阴两虚、瘀血内阻：①主症：心悸，气喘，气短，口干咽燥。②次症：疲倦乏力，自汗或盗汗，心烦不安，面颧暗红，小便短少，口唇紫绀，颈部青筋暴露，胁下痞块。③相应舌、脉象：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔少而干，脉细涩。具备主症，兼备次症2项或以上，参照相应舌象、脉象者即可辨为此证。

纳入标准：符合上述病、证的诊断标准；心衰阶段分级为C级，且有心衰症状、NYHA心功能分级属于Ⅱ级、Ⅲ级者；年龄18岁～70岁。排除标准：合并严重感染、先天性心脏病、严重心脏瓣膜病、近期发生急性心肌梗死或行冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉血管成形术、心源性休克、严重性心律失常、完全性房室传导阻滞、未修补的瓣膜病，肝肾功能明显障碍、神经系统异常（包括意识障碍、瘫痪、癫痫）、未得到有效控制的糖尿病，经基础治疗后未得到有效控制的高血压（＞160／100mmHg）、心衰阶段分级为D级、NYHA心功能分级为Ⅳ级者。

1.3 治疗方法 对照组西医常规治疗，包括洋地黄类药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管扩张剂，β受体阻滞剂等。治疗组西药治疗同对照组，加服参竹心康汤，组方：党参20g，麦冬10g，黄芪20g，五味子6 g，丹参20g等。依据每味药物相应剂量配比，除党参、黄芪、丹参为2包，其余均为1包，上述药物每味浓缩颗粒（广东一方制药有限公司）加入400mL沸水搅匀溶化后，每次服200mL，每日2次，温服。疗程为一个月，在用药疗程结束后再分别进行检测。按照2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中规定，两组其他基础治疗相同，包括控制原发病及诱因，限制水钠摄入及减少体力活动，必要时吸氧。

1.4 观察方法及项目

1.4.1 心衰症状、体征积分 采用Lee氏计分系统[2]。

1.4.2 中医证候分级积分 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则关于症状分级量化表》相关标准，分为轻（＋）、中（＋＋）、重（＋＋＋）三级计分，主症分别计2分、4分、6分，次症计1分、2分、3分，舌脉符合者计1分。对前述二者症状、体征于治疗前、用药开始后每周逐项询问检查并记录。

1.4.3 生化检测 两组患者采血前均禁食10h以上，于07：30静息状态下抽取空腹肘静脉血5mL，待血凝固后分离血清，取上清液100μL用竞争放射免疫分析法测量空腹胰岛素（FINS），同时氧化酶法检测空腹血糖（FBG）。

1.4.4 计算胰岛素敏感指数（ISI）和胰岛素抵抗评估指数（IR）ISI采用李光伟等[7]介绍的公式计算。IR采用HaffnerSM等[8]公式计算，IR＝（FPG×FINS）／22.5。IR越高，胰岛素抵抗程度越严重。

1.4.5 超声心动图检查 采用飞利浦电子公司PHILIPS HD11型彩色超声心动仪检测。

1.4.5.1 心功能 采用S4.5MHz探头测定左室收缩功能：左室射血分数（LVEF）；舒张功能：舒张早期流速峰值、舒张晚期流速峰值及其比值E／A。所有数据均连续测量3个心动周期，取平均值。

1.4.5.2 肱动脉血管内皮依赖舒张功能 参照美国心脏病学会《肱动脉内皮依赖性舒张功能的超声评价指南》[8]推荐的方法。在舒张末期测肱动脉的基础内径（D0），测量3次，取平均值。在测定D0后测肱动脉内径（D1）、血管内径（D2）。内皮依赖性舒张功能以反应性充血时内径舒张百分比（FMD）表示。非内皮依赖性舒张功能以含硝酸甘油后内径舒张百分比（NMD）表示。

1.5 疗效判断标准 心衰疗效判定标准按Lee氏计分系统[2]。中医证候疗效判定标准按有关规定判断[2]。显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit分析。

2 结 果

2.1 两组患者心衰疗效比较（见表1）

表1 两组患者心衰疗效

2.2 两组患者中医证候疗效（见表2）2.3 两组Lee心衰积分及中医证候积分比较 治疗组和对照组均可使Lee心衰积分和中医证候积分减少（P＜0.01）；治疗后治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表2 两组患者中医证候疗效

表3 两组Lee心衰积分及中医证候积分比较（±s） 分

表3 两组Lee心衰积分及中医证候积分比较（±s） 分

组别 n Lee 心衰积分 中医证候积分治疗组 治疗前46 7.77±2.94 18.80±5.57治疗后 46 3.03±2.131）2） 9.33±4.511）2）对照组 治疗前 45 7.60±3.09 19.03±5.68治疗后 45 4.37±2.331） 11.77±4.371）与同组治疗前比较，1）P＜0.01；治疗后组间比较，2）P＜0.05

2.4 两组患者ISI、IR变化比较 两组治疗前后比较，治疗组ISI和IR变化均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；对照组IR有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组间比较，ISI与IR变化有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者ISI、IR变化比较（±s）

表4 两组患者ISI、IR变化比较（±s）

组别 n ISI IR治疗组 治疗前46 －4.79±0.59 5.25±1.31治疗后 46 －4.25±0.311）3） 4.06±0.972）3）对照组 治疗前 45 －4.82±0.65 5.22±1.28治疗后 45 －4.63±0.44 4.61±1.061）与同组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；治疗后两组间比较，3）P＜0.05

2.5 两组肱动脉血管内皮依赖舒张功能比较 治疗组可使反应性充血内径增加，增强内皮依赖血管扩张反应，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组间比较，治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。详见表5。

表5 两组肱动脉血管内皮依赖舒张功能比较（±s）

表5 两组肱动脉血管内皮依赖舒张功能比较（±s）

组别 n D0（mm） D1（mm） FMD（%） D2（mm） FMD（%）治疗组 治疗前 46 3.51±0.18 3.82±0.20 8.89±0.86 4.48±0.62 12.78±0.81治疗后 46 3.65±0.19 5.29±0.191） 18.12±1.321）2） 4.51±0.58 13.36±0.74对照组 治疗前 45 3.47±0.15 3.85±0.17 9.15±0.78 4.53±0.56 12.86±0.79治疗后 45 3.61±0.16 4.01±0.18 10.02±0.81 4.54±0.54 13.41±0.86与同组治疗前相比较，1）P＜0.05；治疗后组间比较，2）P＜0.01

2.6 两组患者心功能指标改变比较 治疗组和对照组均可使LVEF和E、E／A增加，A降低（P＜0.01）；而治疗后两组间比较，治疗组LVEF、E、E／A改善优于对照组（P＜0.05）。详见表6。

表6 两组LVEF、E、A、E／A改变比较（±s）

表6 两组LVEF、E、A、E／A改变比较（±s）

组别 n LVEF（%） E（cm／s） A（cm／s） E／A治疗组 治疗前 46 40.08±15.12 57.83±9.62 96.14±12.81 0.60±0.15治疗后 46 58.63±11.631）2） 68.32±8.171）2） 77.12±11.321） 0.88±0.131）2）对照组 治疗前 45 41.32±11.12 57.33±10.12 95.19±12.45 0.59±0.17治疗后 45 50.67±10.781） 64.69±7.891） 80.89±10.941） 0.80±0.121）与同组治疗前比较，1）P＜0.01；治疗后两组间比较，2）P＜0.05

3 讨 论

慢性心衰属祖国医学“心衰”范畴。本病根据其临床表现看，属本虚标实。本虚表现为气阴两虚，重在心肺不足，是心衰发生发展的决定因素，贯穿心衰全过程。标实主要是瘀血内阻，血脉不通。心主血脉，心气有推动血脉运行的作用。肺主气，肺朝百脉，助心行血。心肺气虚，无力以动则心慌，气促，动则尤甚，全身疲乏，气短懒言。气虚不能帅血运行，使各脏腑经脉瘀阻。气虚日久，阴精生成减少；瘀血内阻，新血不生亦致阴血亏虚则见咽干口燥、苔少而干，唇紫，舌淡紫或有瘀点，脉细涩为血脉瘀阻所致。气阴两虚、瘀血内阻，两者并存，相互影响。基于此，故治疗以益气养阴，活血化瘀为大法，如此则气阴得补，瘀血得化，血脉通利，心衰自有可缓解之机。

胰岛素抵抗是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平，此时机体为了尽可能将血糖维持在正常水平，代偿性过多分泌胰岛素，导致高胰岛素血症（HIS）。胰岛素抵抗和许多心血管疾病相关[9]，是心血管病独立的危险因素，且与慢性心衰的发生、发展密切相关[10]。慢性心衰时增高的儿茶酚胺、游离脂肪酸、IL－6、瘦素等通过促进胰岛素原mRAN表达，抑制胰岛素受体和糖脂代谢酶的表达等多途径造成IR[11]，而心衰时存在的IR通过导致心肌能量代谢障碍和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）分泌增加等多途径进一步加重心衰外，与此同时内皮素（ET－1）水平增高参与心室重塑，加速心衰进展[12]。IR通过下列途径影响血管内皮功能：IR时使胰岛素抑制脂肪组织释放游离脂肪酸作用减弱，血清游离脂肪酸增高，损害血管内皮功能；AngⅡ水平升高，引起氧自由基合成增加，使血管内皮NO分解增加，促进血管内皮内皮素的释放，造成慢性心衰时内皮功能失常，损害了内皮依赖性血流介导的血管舒张功能，血管张力增高[13，14]，全身外周阻力增高，心脏后负荷增加，心肌收缩受到抑制，冠脉的血流受限导致心肌受血不足，心肌细胞坏死、纤维化，心肌肥厚，使心脏泵功能受损[15]。因此，改善胰岛素抵抗和血管内皮功能已成为治疗CHF的关键因素之一。

本研究观察到，两组IR水平与D1及FMD成反比，而ISI与D1及FMD成正比。治疗组治疗后IR及ISI、内皮依赖性血管舒张功能与治疗前相比较均有明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；与对照组治疗后相比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。参竹心康汤不但降低心力衰竭患者胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，而且改善了血管内皮依赖性舒张功能。从慢性心力衰竭是一种神经内分泌激活为特征的临床综合征这一概念来看，参竹心康汤有效地改善了患者的心功能，与其能改善胰岛素抵抗、还与其能改善受损的内皮功能密切相关。

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