双极股骨头置换和解剖钢板内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效比较

程中午

股骨转子间骨折多为间接外力损伤，好发于65岁以上老人［1-2］。目前临床治疗多采用解剖钢板内固定，但对于高龄不稳定型骨折，常因骨质疏松固定欠牢，术后制动时间长而出现多种早、晚期并发症，甚至危及生命。近年来双极股骨头置换是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的新方法，正被愈来愈多的学者所采用［3-4］。笔者选择96例老年不稳定型股骨转子间骨折，应用双极股骨头置换和解剖钢板内固定治疗，观察2种方法的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年5月—2012年1月于我院住院的96例股骨转子间骨折，男57例，女39例;年龄75 ～84(79.1±14.5)岁。所有患者入院后均行影像学证实为不稳定型股骨转子间骨折，按Evans分型:Ⅱ型15例，ⅢA型41例，ⅢB型22例，Ⅳ型18例。排除标准:年龄＜75岁，稳定型骨折，患者与家属不同意手术治疗，内科、麻醉科医师术前评估不可以行手术治疗的患者，骨折时间超过4周，合并其他部位骨折者。采用完全随机分组的方法将患者分为观察组44例和对照组52例，观察组男28例，女 16例;年龄 75～83(78.2 ±11.4)岁。Evans分型:Ⅱ型7例，ⅢA型19例，ⅢB型10例，Ⅳ型8例。手术方法选择双极股骨头置换。对照组男29例，女23 例;年龄 75～84(79.9±15.4)岁。Evans分型:Ⅱ型8例，ⅢA型22例，ⅢB12例，Ⅳ型10例。手术方法选择解剖钢板内固定。术前均由外科及麻醉科医师进行评估，患者与家属同意手术方式并签字。两组年龄、性别、Evans分型比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均完善术前检查，无手术禁忌证，根据患者的检查结果综合评定其耐受情况选择不同的麻醉方法。观察组采用髋关节后外侧入路，逐渐暴露大小转子，切开关节囊，股骨头脱出后头下截骨，取出股骨头，临时复位大小转子，于小转子上方1.0～1.5 cm处斜行截骨，如后内侧骨皮质粉碎严重无法复位可稍后应用骨水泥重建。扩髓器扩髓，将股骨假体柄试行与股骨髁平面前倾15°插入股骨近端髓腔，以大转子顶端为标志确认假体股骨头中心的位置是否在同一水平(图1)。关节腔留置负压引流管，72 h后拔除。对照组采用逐步由股外侧肌后缘切口充分暴露大转子，小心剥离骨膜，分离的骨折块先用克氏针或钢丝临时固定，冠状面骨折可用拉力螺钉固定。骨折复位满意后用解剖钢板固定。股骨头颈内至少用3或4枚松质骨拉力螺钉进行骨折固定(图2)。

图1 男性，78岁，左股骨转子间骨折。采用双极股骨头置换治疗前后X线片

图2 男性，76岁，右股骨转子间骨折。采用解剖钢板内固定治疗前后X线片

1.3 术后处理

1.3.1 一般处理:两组术后均给予抗生素抗感染、换药、补液对症支持治疗。保持患肢于外展中立位，如患肢内收，可发生髋内翻畸形，为防止患肢内收，应将骨盆放正，双下肢同时外展中立位牵引［5］。抬高患肢，以利消肿止痛，去除牵引后仍要保持患肢外展，因此平卧时两大腿间应放一枕头，侧卧时不能卧于健侧。

1.3.2 康复锻炼:应嘱其管床护士经常给患者推拿、按摩髌骨，以防肌肉萎缩，髌骨粘连，膝踝关节强直等。同时还应该教会患者正确的功能锻炼方法，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳为度。患者下床活动时，应指导其正确使用双拐，患肢保持外展不负重行走，2或3个月摄X线片复查后，再酌情负重行走。

1.4 观察指标 ①记录两组手术时间、术中失血量、输血量、并发症。②术后随访，观察组随访时间为7～35个月，平均17.8个月，对照组为9～34个月，平均20.3个月。记录髋关节Harris评分及Barthel生活指数并进行对比分析。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 术中情况 观察组手术时间较对照组延长，术中出血量和输血量也较对照组多，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。

表1 两组术中情况比较(±s)

表1 两组术中情况比较(±s)

注:观察组采用双极股骨头置换，对照组采用解剖钢板内固定;与对照组比较，bP＜0.01

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 输血量(U)观察组 44 87.1 ±15.9b 489.8 ±59.5b 2.2 ±0.9b 52 74.8 ±14.5 318.8 ±47.6 1.4 ±0.8对照组

2.2 术后并发症 观察组术后出现并发症4例(9.1%)，其中2例术后轻微大腿疼痛，2例中度疼痛，无深静脉栓塞综合征表现，未予特殊处理好转;对照组出现并发症6例(11.5%)，其中1例因原有脑血管疾病致肌肉萎缩，嘱家属勤给予患者全身肌肉按摩处理;2例术后大腿轻微疼痛，未予特殊处理，3例术后发生脑血栓，经积极治疗后好转。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 Harris关节功能评分和Barthel生活指数 术后1年观察组Harris关节功能评分和Barthel生活指数为(84.1 ±7.8)分和 87.4 ±8.5，对照组为(85.7 ±7.4)分和90.4 ±8.5，两组比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

股骨转子间的结构主要是骨松质，老年时变得脆而疏松，易发生骨折。多为间接外力损伤，因老年患者骨质疏松变脆，关节活动不灵，应变能力较差，突遭外力身体失去平衡，仰面或侧身跌倒，患肢因过度外旋或内旋，或内翻而引起;下肢于固定情况下，上身突然扭旋，以及跌倒时大粗隆与地面碰撞等扭旋、内翻和过伸综合伤力所致［6-9］。为使患者尽快下床，降低病死率及减少并发症，目前临床多以内固定术治疗为主［10-12］。股骨近端解剖钢板具有操作简单，固定牢固而被普遍使用，近年来人工股骨头置换术对于治疗高龄不稳定型转子间骨折的重要性逐渐被人们所认识，有研究认为，人工关节置换术具有迅速恢复关节功能、缩短卧床时间、早期下地完全负重等优点［13-17］，但该方法目前争议仍然较多。本研究结果发现，两组术后1年Harris关节功能评分及Barthel生活指数比较差异无统计学意义，提示在75岁以上患者中采用双极股骨头置换术也能达到较好的临床疗效。

在本研究中，双极股骨头置换术耗时较解剖钢板内固定长，术中出血及输血量均较多，提示前者对患者的手术创伤较大，因此，笔者认为，此种手术方式手术风险较大，对医生的手术技术要求较高，因此高龄不稳定型股骨转子间骨折的患者采用此种手术方式时应当严格遵守手术适应证，以减少术中出血量，降低术后并发症的发生率。解剖钢板内固定术操作较为方便，对手术医师的技巧要求不高，手术过程中可不必过多的塑形来达到解剖复位，所以手术时间较短，再次不需要剥离骨膜充分暴露骨折断端而复位，所以出血量较少［18］。

综上所述，笔者认为，2种不同的手术方式均是治疗高龄股骨转子间不稳定型骨折的有效方法，解剖钢板内固定为首选，在严格掌握适应证及临床医生具有丰富的双极关节置换术经验的前提下，双极关节置换术可以作为一种有效的替代手术方式。

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