根治性膀胱全切术后尿流改道术式的选择分析

邓志新

西乡县中医医院，陕西汉中 723500

临床普外科手术中根治性膀胱全切术为常用术式，其对于长期复发的膀胱癌的治疗具有十分重要的意义，然而在完成根治性膀胱全切术后选择科学合理的尿流改道术式对患者预后以及生活质量的提高意义显著[1]。本次研究选择于2010年3月—2012年5月在该院接受根治性膀胱全切术的患者60例作为研究对象，旨在探讨根治性膀胱全切术后合理选择尿流改道术式的重要性，具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者中男32例，女28例，年龄31～73岁，平均（54.6±2.5）岁。临床伴有尿路刺激症状或无痛性肉眼血尿为主要表现，其中46例尿路上皮癌，6例鳞状细胞癌，5例腺癌，3例肉瘤；60例患者都通过根治性膀胱全切术治疗，并依据选择的尿流改道术式分组，A组30例采用新膀胱尿流改道术式，B组30例采用回肠膀胱术尿流改道术式，两组在一般情况上具有可比性。

1.2 方法

①A组：本组行回肠新膀胱术，实施根治性膀胱全切后，于距回盲部15～20 cm处取带蒂回肠段，长约40 cm，对回肠连续性进行重建，将肠系膜裂口关闭。纵行剖开带蒂回肠段于对系膜缘后，用2-0可吸收线在U行排列后对贮尿囊行连续缝合缝制，将肠片下缘围绕尿道用2-0可吸收线连续缝合。回肠新膀胱前壁关闭前行双侧输尿管与回肠新膀胱吻合术，输尿管内置支架管并自腹壁处引出。将新膀胱前壁关闭，取Foley导尿管在新膀胱内置入并经尿道引出。②B组：本组行回肠膀胱术，实施根治性膀胱全切后，与距回盲部位置10～15 cm处，取一带系膜游离回肠袢，长约20 cm。使回肠的连续性恢复，并对回肠系膜加以缝合，对游离回肠袢近端关闭。双侧输尿管吻合其端侧，取输尿管支架管常规放置，于右下腹壁回肠远端造瘘。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学进行统计分析处理，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组均无死亡事件发生，术后行平均行20个月的随访，A组近期肠梗阻、电解质紊乱、酸中毒等并发症共4例，占13.3%；B组并发症共8例，占26.7%，A组并发症率显著高于B组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

表1 两组并发症发生率比较

3 讨论

根治性膀胱全切术是临床上治疗浸润性膀胱癌十分有效的治疗手段，该治疗方法具有治愈率高的特点，然而进行该术式后选择合适的尿流改道术式对患者的预后以及生活质量的改善影响十分显著。在患者机体允许的状况下，往往会选择回肠新膀胱术，能够促进患者的预后，但是必须准确掌握适应证与禁忌证[2]。

开展根治性膀胱全切治疗的，尿流改道的材料选用哪一位置的肠管直接依据患者的肾功能，及即往有无盆腔放疗史或腹部手术史的情况决定，还需兼顾新膀胱的功能情况及此种材料对机体生理的影响[3]。临床重建尿路中，以结肠和回肠最常用。通常情况下选择回肠，结肠和回肠诱导电解质紊乱率相似，但结肠更易造成粪瘘及肾脏感染的发生。且回肠活动度大，取材方便，腔细小，易于手术操作，血液供应丰富，不易肠瘘及坏死[4]。同时，回肠有较少收缩性，膀胱压力在去管化后较低，顺应性呈较高水平，可有效保护肾功能，达到理想的尿控率，尿液成分吸收在回肠粘膜萎缩时减少，防止电解质发生紊乱。虽回肠分泌黏液在术后早期较多，然而肠黏膜会由于尿液的作用而发生变化，较早属于炎症阶段，然后逐渐转化成退行阶段，机体内的吸收组织如微绒毛的功能下降，渐趋退变，有较低的吸收能力，最后回肠黏膜上皮类似于尿路上皮，可发挥覆盖保护作用。

回肠膀胱术有确切疗效，操作较为简单，患者出现并发症的可能性较低，死亡率低，通常是尿流改道术的首选。但需在腹壁实施造口操作，终身需佩带尿袋，通过间歇性自行导尿或腹压患者可排空尿液[5]。故临床以回肠新膀胱术为首选，但回肠新膀胱术存在尿道肿瘤复发的可能性，同时在夜间会发生尿失禁现象。然而尿道外括约肌控制原位新膀胱排尿，所以存在尿道外括约肌受损、尿道狭窄以及尿道结核的患者不建议进行回肠新膀胱术。肿瘤与膀胱颈口的距离＜2 cm者不宜实施原位膀胱术。有学者研究显示非正位排尿尿道肿瘤为11.1%的复发率，给予回肠新膀胱术后患者的复发率降低为2.9%，这主要和新膀胱的肠道黏液分泌保护因子和尿液持续冲洗相关。另外普有肠粘连、肠道结核等肠道病变或肠道曾经放射性照射均不能对足够肠管切除，禁忌选择回肠新膀胱术。结合本次研究结果显示，两组均无死亡事件发生，术后行平均行20个月的随访，A组近期肠梗阻、电解质紊乱、酸中毒等并发症共4例，占13.3%；B组并发症共8例，占26.7%，A组并发症率显著高于B组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

综上，与非可控性尿流改道的患者比较，在生活质量方面实施原位新膀胱术的患者更为优质，但需依据患者的机体情况对尿流改道方式进行选择，以降低并发症发生率，确保预后，提高远期效果。

[1] 叶章群，管维.膀胱肿瘤根治性切除术后尿流改道方法合理选择及应用[J].现代泌尿外科杂志，2007，12（1）：4.

[2] Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Open versus laparoscopyassisted radical cystectomy:results of a prospective study[J].J Endourol，2007，21（3）：325-329.

[3] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2007：2072.

[4] Tatsuaki Y，Hiroyuki A，Shinji U，et al.Health related quality of life after orthotopic neobladder construction and its comparison with normative construction and its comparison with normative values in the Japanese population J Urol，2005，174：1944.

[5] 唐文豪，马潞林，黄毅，等.膀胱镜下膀胱全切Bricker回肠膀胱术与Studer原位膀胱术的比较研究[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，8（4）：197-198.