老年脂肪栓塞综合征特点分析与诊断探讨

张运剑 王晓芳 李天水 刘法永 罗 凌 程 洋

(北京积水潭医院 北京大学第四临床医学院呼吸科，北京 100035)

脂肪栓塞综合征(FES)主要危险因素是创伤，典型者表现为非胸部外伤所致的呼吸功能不全、非脑外伤引起的脑功能障碍和非下垂部位的皮肤黏膜瘀斑。近年来发现脑MRI对FES有较高的诊断价值，但受病情限制、检查耗时长及设备普及程度等影响，难以广泛应用。因此，临床上仍采用1974年Gurd和Wilson诊断标准〔1〕。由于该诊断标准中大多数指标并不特异，极易造成漏诊。而老年FES诊断尤其困难，主要是由于老年患者生理及并发症等因素会对FES的诊断指标有影响。本研究旨在分析老年FES患者的特点，以利于及时诊断并提高诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年9月至2010年11月北京积水潭医院诊断的住院FES患者42例。其中男26例，女16例，年龄21～92〔平均(59.67±21.95)〕岁。＜65岁组22例，年龄21～58〔平均(41.41±12.72)〕岁;≥65岁组20例，年龄65～92〔平均(79.75±7.08)〕岁。

1.2 诊断标准 采用1974年Gurd和Wilson建立的诊断标准。主要指标:①呼吸功能不全:呼吸急促，呼吸困难、发绀，低氧血症;②无颅脑外伤的神经症状:意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;③皮肤黏膜出血点。次要指标:①PaO2＜60 mmHg;②Hb＜100 g/L。参考指标:①心率＞120次/min;②体温＞38℃;③血小板降低;④尿脂肪滴阳性;⑤血沉＞70 mm/h;⑥血脂肪酶升高;⑦血游离脂肪滴阳性;⑧CT、MRI示脑和肺弥漫性血管栓塞。诊断标准:外伤或手术内固定后经过6～12 h无症状间歇期，具备2条主要指标，或1条主要指标加上4条次要或参考指标，可诊断FES。

1.3 排除标准 ①基础肝肾疾病或其他原因导致的肝肾功能异常;②不能诉说症状者。

1.4 研究方法

1.4.1 观察指标 选择以下为研究指标:①性别、年龄、并发症;②骨折特征;③首发临床表现、发生及持续时间;④临床分型及生命体征。临床分型包括暴发型、临床型、亚临床型。暴发型指伤后数小时出现呼吸衰竭和脑功能障碍;临床型指伤后12～48 h出现典型的呼吸功能不全、神经系统症状和皮肤瘀斑;亚临床型指伤后24～72 h内出现呼吸系统症状、脑功能障碍或皮肤瘀斑中的一个，根据临床表现分为脑型、肺型、脑+肺型。⑤发病前后的Hb、血小板(PLT)及下降幅度、尿常规及脂肪滴、动脉血气分析、发病48 h之内血液生化及酶学包括血清游离钙离子(Ca2+)、白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(sCr)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBiL)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);⑥发病后心电图、肺部影像(胸片、肺CT)、脑CT及MRI表现。

1.4.2 研究对象分组 42例根据年龄分为＜65岁组和≥65岁组，比较两组患者上述指标的差异。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料先行正态分布性检验，数据用±s表示，采用独立样本t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 并发症 住院期间死亡3例，两组各有1例死于暴发型FES，总病死率4.76%(2/42);另1例77岁患者创伤后FES治愈，第40天行人工股骨头置换后死于急性心肌梗死。＜65岁组的22例中16例无并发症，6例有1～3种并发症，其中合并高血压5例，2型糖尿病3例，酒精依赖2例，慢性阻塞性肺病、冠状动脉性心脏病、高脂血症及药物(阿普唑仑)依赖各1例;≥65岁组20例中仅1例无并发症，另19例分别有1～7种并发症，依次为冠状动脉性心脏病10例，高血压9例，2型糖尿病8例，陈旧性脑梗死7例，心功能不全、心律失常各6例，高脂血症5例，慢性阻塞性肺病3例，脂肪肝、肺心病、结肠癌术后及类风湿性关节炎各1例。

2.1.2 骨折特征 42例患者均为外伤所致一处或多处骨折。＜65岁组主要致伤原因为车祸，以股骨干及胫腓骨多处骨折为主，而≥65岁组主要因行走或骑自行车摔伤所致的股骨颈、粗隆间及粗隆下单处骨折。见表1。

2.2 临床特征

2.2.1 首发症状 42例患者首发症状为神经系统表现者占69.05%(29/42)，呼吸困难首发者占35.71%(15/42)，其中2例患者神经系统症状与呼吸困难同时发生。在≥65岁组和＜65岁组，以神经系统症状为首发表现者分别占85.00%(17/20)和54.55%(12/22)，呼吸困难首发者分别占20%(4/20)和50.00%(11/22)，两组比较差异有统计学意义(P=0.033和P=0.043)。≥65岁组神经系统症状发生时间晚于＜65岁组，两者比较差异有统计学意义(P=0.036);两组神经系统表现持续时间、呼吸困难发生时间及持续时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2.2 临床分型及生命体征 两组中暴发型、临床型、亚临床型比例无差异，但≥65岁组仅表现为神经系统症状(脑型)者比例明显高于＜65岁组(P=0.027);≥65岁组体温及心率低于＜65岁组(P=0.027，P=0.001)。见表3。

2.3 两组辅助检查特点

2.3.1 血常规、尿及动脉血气 所有病例均有Hb、PLT下降和低氧血症，但两组Hb、PLT绝对值及下降幅度、动脉血氧分压差异无统计学意义。42例患者尿中脂肪滴至少一次阳性者23例，阳性率54.76%，尿蛋白及尿红细胞阳性率分别为42.86%(18/42)和58.06%(24/42)，两组患者尿脂肪滴、蛋白、红细胞阳性率差异无统计学意义。见表4。

表1 两组患者骨折情况对比(n)

表2 两组首发症状、发生及持续时间比较

表3 两组临床分型及生命体征比较

表4 两组血常规、尿及动脉血气变化

2.3.2 血生化及血清酶学 两组中分别有不同比例的患者ALT、AST、LDH、CK 及 BUN 升高，其中 ALT、AST、LDH、CK 测定值＜65岁组高于≥65岁组，而≥65岁组BUN高于＜65岁组，两组测定值比较差异有统计学意义。两组有不同比例的Ca2+、ALB、sCr降低和TBiL、CK-MB升高，但两组比较差异无统计学意义。见表5。

表5 两组血生化及血清酶学改变

2.3.3 影像学改变及其他 33例患者行脑CT检查，22例(66.67%)异常，主要表现为放射冠、基底节区多发小斑片状低密度影;9例脑MRI检查均显示基底节、放射冠区多发斑点样低T1中高T2信号。36例行胸片检查，19例(52.78%)异常;13例行肺部CT检查，6例(46.15%)异常。胸部影像主要表现为点状、片状渗出或磨玻璃影，部分呈肺间质水肿，呈典型“暴风雪”样改变者仅4例。＜65岁组和≥65岁组分别有3例和4例ECG异常，主要表现有V4～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平或倒置、不完全右束支传导阻滞。

3 讨论

Zenker于1862年首先描述了 FES过程，1873年 Bergmann〔2〕首次对FES进行临床报道，1974年Gurd和Wilson建立了至今仍广泛应用的FES诊断标准。由于该标准中大多数指标缺乏特异性，使FES某种程度上属于排他性诊断，并且某些轻症患者很容易被漏诊。因此，不同研究所报道的创伤后FES发病率差异巨大，从＜1%到高达29%〔3〕。

老年FES的诊断应充分考虑年龄、并发症及创伤情况对临床表现和化验检查指标的影响。

首先，神经系统表现在老年FES患者尤为突出。FES临床表现差异很大，根据其表现不同FES可分为亚临床型、临床型和暴发型。亚临床型因症状轻微易被忽略，而暴发型超过半数1～3 d内死于呼吸衰竭或脑功能障碍。一般认为呼吸功能不全是临床型FES的最早表现，神经系统功能障碍常出现于呼吸功能障碍之后〔4〕，但部分研究显示神经系统异常是FES的主要表现。Shaikh等〔5〕报道FES出现神经系统表现者占86%，包括头痛、意识模糊、惊厥甚至昏迷，甚至有研究者认为对创伤患者出现不能解释的神经系统异常即应考虑FES〔6，7〕。本研究提示脑功能障碍可以是老年FES患者的首发和主要表现。这可能与老年患者并发症多，尤其是伴有心肺疾病时对呼吸困难有一定耐受性;同时老年患者在脑动脉硬化基础上发生FES时更容易出现神经系统功能障碍。但这并不说明老年FES患者呼吸功能障碍轻，只是不监测血氧时容易忽视呼吸功能不全的存在。有研究〔3〕显示未按年龄分组的FES患者低氧血症可以在呼吸症状出现之前几个小时就可测到。因此，对老年创伤患者应密切观察神经系统改变并监测血氧饱和度有助于及时诊断FES。

其次，诊断老年FES时应合理分析某些检查指标。老年人基础心率及体温常较年轻人低，尤其是老年人合并冠心病者常见，发生FES时心率增快和体温上升可能不如年轻患者明显。本研究证实老年组心率及体温明显低于年轻组。创伤程度同样会影响某些化验指标，老年患者往往骨折损伤相对较小，FES严重程度较轻，这也会反映在一些指标的变化上。Tsai等〔8〕对13例FES患者研究发现有11例Hb下降幅度达42 g/L，10例PLT下降140×109/L，但本组资料中Hb和PLT下降幅度不如上述报道明显，这可能与Tsai等〔8〕的研究对象多为青年患者所致。同样，本研究中青年组ALT、AST、LDH、CK高于老年组，可能与青年组主要是高能量损伤，肝功能损害及肌肉组织损伤较老年组重有关。另外，本研究中老年组BUN高于青年组，而sCr两组均正常，可能因老年组发生FES时间较晚，外伤后影响进食导致肾前性肾功能损害所致。

除脑MRI外其他影像学检查对诊断FES价值有限。胸部影像呈“暴风雪样改变”固然有助于诊断，但阳性率并不高，这与病情严重程度有关。Malagari等〔9〕对9例轻症FES患者行肺高分辨率CT检查，7例呈两肺磨玻璃样影，无一例实变影或暴风雪样改变。本组病例不及半数呈散在渗出影，如过分强调肺部影像“暴风雪样改变”会导致轻症患者的漏诊。脑MRIT2加权像显示脑白质、基底节等区域弥漫性高信号对FES特异性较好。李亚华等〔10〕对8例脑CT正常的FES患者行MRI检查均呈阳性，本组病例中9例脑MRI检查均有阳性发现，也说明脑MRI对诊断FES的价值，但缺点是创伤患者常因固定或病情重等因素而限制了脑MRI检查。

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10 李亚华，陈 刚，赵瑞贞，等.脂肪栓塞综合征患者激素治疗及胸CT、肺功能随访〔J〕.中华急诊医学杂志，2011;20(4):421-3.