炎症性肠病的骨骼病变研究进展

罗泽香

炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性复发性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(lUC)和克隆病(CD)。IBD我国近十年来发病呈增加趋势［1］。随着对本病发病机制和病因学的深入研究，IBD的诊断和治疗取得了一定的进展，同时对其在临床上复杂的肠外病变表现及并发症有了深刻的认识［2］。IBD肠外病变在发病学上具有病变累及范围广泛、变化不一、危害后果严重等特点，需要临床医师在接诊IBD患者时引起高度重视并及时给予正确的诊断和治疗［2］。

IBD患者中大约有有6%～36%表现为至少一种肠外病变表现(EIM)［4-6］，主要分布在骨关节、皮肤、眼眶、口腔等部位，与活动性肠炎有关。部分患者则表现为胆石症、肾结石和尿路梗阻、小肠功能紊乱等。骨关节损害和骨量减少、骨质疏松在炎症性肠病的肠外表现中较为常见，本文对近年来IBD骨骼病变的研究进展作一综述。

1 骨关节病

骨关节病变是一种常见的EIM表现，其发病机制仍不十分清楚。可能与下列因素相关［6］:遗传基因易感性、自身抗原表达异常及自体抗体形成、免疫复合物、细胞因子失衡、微生物感染等。

关节病变在EIM中发病率约为4%～23%，其中在溃疡性结肠炎的发生率略低于在克隆氏病中的发生率，包括两种类型:外周(非轴向性)和骶髂和脊柱(轴向性)关节病。临床上排除其他特异性肌病、关节病变后才能作出本病的诊断。1.1 外周(非轴向性)关节病 外周(非轴向性)关节病可分为两型(表1)，1型表现为大关节的轻微病变，与IBD活动期有关，2型表现为多处小关节受累，与IBD是否处于活动期无相关性。

表1 IBD外周骨关节病变的特点

1.2 轴向性关节病 轴向性关节病主要包括骶髂关节炎和强直性脊柱炎，发病常先于炎症性肠病症状或同时出现，其病程与炎症性肠病不平行，男性较女性更为多见。骶髂关节炎可表现为休息时骨盆部位的疼痛，活动后缓解。患者双侧骨盆边缘受压时骶髂关节出现不适症状，这一现象具有一定的提示诊断意义。约一半以上的克隆氏病患者可以发生无症状性骶髂关节炎，但放射学检查已有异常改变。强直性脊柱炎的主要症状是持续后背疼痛，多自30岁以后发病。临床检查表现为腰椎前凸消失，脊柱弯曲受限。常规腰背部放射检查在早期并无异常发现，脊柱CT和放射性核素骨扫描较平扫更为敏感，但MRI检查结果更具有诊断价值(金标准)，即使在无症状的患者也可显示病变。进展期病例中可以出现“方形椎体”、形成边缘韧带骨赘和骨化，使脊柱呈典型的“竹节样”改变。虽然HLA B-27阳性与大多数轴向性关节炎发病相关，但在IBD无关性强直性脊柱炎患者中少见表达。

IBD相关性骨关节病的治疗主要包括止痛、非甾体类抗炎药、硫氮磺吡啶、局部皮质激素注射和理疗等。

1型外周关节炎的治疗重点在于抑制IBD活动性病变，包括使用皮质激素、免疫调节剂和TNF单抗等，可使病情得以缓解。治疗2型关节炎的首选药物为硫氮磺吡啶，非甾体类消炎药(NSAIDs)、选择性环氧化酶抑制剂、止痛药、休息和理疗等方法也可以缓解症状。使用NSAID类消炎药物虽然有加重结肠炎的风险，但根据在临床上大量应用的经验来看对结肠炎复发的影响有限。局部注射激素内药物常常能起到短期迅速缓解病情的效果。

对脊柱关节炎的治疗方法包括加强理疗并使用甲氨蝶呤和硫氮磺吡啶等药物。药物试验表明，英夫利昔单抗是一种特异性阻断TNF-α的人鼠嵌合型单克隆抗体，目前用于强直性脊柱炎的安全性和疗效已被临床研究所证实。

2 骨量减少和骨质疏松

骨量减少和骨质疏松在IBD患者常见，文献报道的发生率不尽一致，约在15% ～50%之间。骨扫描测定T值＜2.5时可诊断为骨质疏松。超声检查也可用于本病的筛查。IBD患者骨质疏松引起骨折的风险显著增加，经常会发生脊柱自发性骨折，有时轻微外力作用即可引发骨折，但仅约1/3患者脊柱骨折有临床症状。脊柱骨折的高危影响因素包括高龄、激素治疗、吸烟、运动量减少(包括由于住院治疗引起的运动减少)、炎症因子，骨囊肿切除术等。

骨密度降低(T值＜1.0)可能进展为骨质疏松症。骨质疏松的治疗方法包括负重和柔韧性训练、戒烟和控制饮酒过度并保证钙摄入1 g/d以上;激素替代治疗由于存在轻度增高乳腺癌和心血管疾病的风险，对绝经期后女性患者不再建议使用。常规治疗包括双膦酸盐、降钙素及其衍生物、雷洛昔芬(一种选择性雌激素受体调节剂)等，可用于减少骨钙进一步流失。对男性患者可通过检查血清睾丸激素的水平监测治疗效果。

UC和CD是一种全身多系统疾病，病变部位以胃肠道为主，但也可以表现为多种肠外病变，骨骼病变是常见的临床表现之一，已经成为严重影响IBD患者生存和生活质量的不良因素。对IBD骨关节目前尚无可靠的实验室检测标准，需要结合临床症状、影像学改变并排除各种原发骨关节病之后才进行本病的诊断。对活动期IBD本病的治疗是缓解骨骼病变的关键措施。TNF拮抗治疗(英夫利昔单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗等)是一种能迅速缓解大多数IBD及其肠外病变的治疗手段，除此之外，已有越来越多的不同剂型和药理作用的新药被用于临床试验研究，为提高IBD患者的治疗提供更多的方案［7］。临床医生早期识别和诊断IBD相关的骨骼病变并联合多学科合作，在诊断、药物治疗、预防药物不良反应和康复护理等方面积极采取干预措施，对提高患者的生存质量和降低本病的总体病死率至关重要［2，4，8］。

［1］ 冉志华，刘文忠．炎症性肠病．北京:人民卫生出版社，2010，1:292-305．

［2］ 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)中华内科杂志，2012，51(10):818-831．

［3］ Levine JS，Burakoff R.Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.Gastroenterol Hepatol(N Y)，2011，7(4):235-41．

［4］ Hamilton MJ，Snapper SB，Blumberg RS.Update on biologic pathways in inflammatory bowel disease and their therapeutic relevance.J Gastroenterol，2012，47(1):1-8．

［5］ Maloy KJ，Powrie F.Intestinal homeostasis and its breakdown in inflammatory bowel disease.Nature，2011，15，474(7351):298-306．

［6］ Lakatos PL，Lakatos L，Kiss LS，et al.Treatment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease.Digestion，2012，86 Suppl 1:28-35．

［7］ Triantafillidis JK，Merikas E，Georgopoulos F.Current and emerging drugs for the treatment of inflammatory bowel disease.Drug Des Devel Ther，2011，5:185-210．

［8］ Stallmach A，Hagel S，Bruns T.Adverse effects of biologics used for treating IBD.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24(2):167-82．