医疗损害因果关系及其原因力的定性定量分析

冯 龙，王 典，于晓军，陈溢润

（汕头大学医学院 法医学教研室，广东 汕头 515031）

2010年7月1日开始实施的《侵权责任法》第七章明确提出了医疗损害及其有无医疗过错和责任的推定原则。医疗损害是指在医疗过程中患者遭受的不利益的事实[1-2]，其中与法医学鉴定相关的医疗损害主要包括患者死亡、伤残和经济损失等不良后果。笔者认为在医疗损害纠纷中，法医学鉴定内容主要是依法确定与损害结果在医学客观联系上的相关因素及其因果关系，以及相关因素原因力的定性定量分析，从而为纠纷调解和司法审判提供科学证据。

1 医疗损害鉴定的相关概念及问题

根据损害原因及其后果的数量，因果关系的形态可分为：一因一果、一因多果、多因一果和多因多果等情况，后两种属于多因现象[3-4]。在法医学鉴定实践中，医疗损害经常是涉及伤-病-医及其他多种因素共同造成的后果（即多因现象），如医疗过错与患者自身的疾病共同导致医疗损害。医疗损害的因果关系分析是依据当前的医学基础理论和常识，分析损害的发生过程和转归机制中相关因素与不良后果的距离及其作用方式和强度，继而将医疗损害中具体的难以穷尽的众多因素进行定性分类和定量划分。

在同一损害结果的多种因素中，每个因素对于结果发生或扩大所发挥的作用大小称为原因力（causative potency）[3-5]，可与传统的所谓“参与度”（degree of contribution）相对应。划分原因力实际上就是明确各相关因素对于损害后果的作用强度，既往的全部因果关系、主要因果关系、同等因果关系、次要因果关系、轻微因果关系、无因果关系，实际上属于原因力的定性，而通过百分比赋值的参与度则属于原因力的定量。因果关系可分为事实上的因果关系和法律上的因果关系，本文所述的原因力定性定量主要是针对事实上因果关系而言，而法律上的因果关系主要涉及的是责任关系认定及其责任度划分问题，原则上不属于法医鉴定的范畴。但是，责任关系及责任度的认定需在法医鉴定的事实因果关系及其原因力的基础上，综合考虑社会福利、公平正义等因素依法综合评判[4]。

目前，国内医疗损害的医学鉴定中，尚缺乏统一共识的多因素原因力的定性定量分析方法。有的鉴定中简单地采取“全或无”纠错式认定方法，鉴定结论表述为医方有或无医疗过失。但是，医患关系是人类社会进化过程中一种最原始的相互依存、互利互惠的和谐社会关系，而不应当是现今这种简单的谁对谁错、利益冲突的对立社会关系。医疗损害系在现行医疗体制和医院组织的大环境下，不同个体因各种已知或未知因素患病后，在寻医问药的过程中发生的不良后果，至少存在疾病和医疗两种因素，故不应先入为主地怀疑或追究医疗事故，以至于鉴定专家出于保护医方和避免激化医患矛盾的心理，很少做出医疗事故的鉴定结论，造成过于偏袒医方的公众感受。这也往往掩盖了医疗损害中一些真正的医疗过错问题，引发社会普遍的不信任感，难以平息医疗纠纷。因此，这种鉴定方式存在较强的主观定性倾向，难以全面真实地反映医疗损害中的各因素原因力的客观联系，即不利于医疗纠纷的协调解决和医疗过错的量化赔偿、促进社会和谐，又不利于及时揭示医疗问题，提供引以为戒的经验教训，更不利于科研攻关、医疗技术发展和医疗服务质量的提高。

2 现行伤病因果关系分析观点

传统上法医学界探讨多因素损害后果的原因力时，一般多为伤-病关系，主要参照日本学者提出的“责任分割理论”或“比例性因果关系学说”进行定性定量[10-11]。包括多种分类方法。

2.1 损伤与疾病的因果关系

无因果关系，间接因果关系，“临界型”因果关系，损伤是疾病的主要原因，损伤是疾病的直接原因。对应的损伤参与度分别为0～4%、5%～15%、16%～44%、45%～55%、56%～95%、96%～100%[8]。

2.2 致伤因素与损害后果的因果关系

全部因果关系，主要因果关系，同等因果关系，次要因果关系，轻微因果关系，无因果关系，对应的参与度为91%～100%、61%～90%、41%～60%、21%～40%、1%～20%、0。

2.3 医疗纠纷鉴定中因果关系类型和过错相关度

直接因果关系，全部责任（相关度为100%）；直接因果关系，主要责任（相关度为75%左右）；“临界型”因果关系，同等责任（相关度为45%～55%）；间接因果关系，次要责任，诱发因素（相关度为25%左右）；间接因果关系，轻微责任，辅助因素（相关度为10%左右）；无因果关系，无责任（相关度为0）[9]。

我们认为，这些因果关系分析观点的主要缺点有：（1）过于主观、机械。因果关系的医学理论和法律依据不明确和不充分，缺乏相关因素在损害结果发生和转归机制过程中与损害结果的距离及其作用方式和强度等原因力理论基础；（2）过于先入为主。混淆了事实因果联系与法律因果联系的分析，原因力的客观事实与法律责任的定量定性，参与度指向、界限及范围模糊；（3）过于武断。原因力/参与度范围不规整，多呈均值等差数列；（4）多种因果关系分类并存。伤病关系、致伤因素与损害结果关系、因果关系、参与度、责任度等诸多概念用途指向不明。

3 医疗损害的因果关系及其原因力分析

3.1 借鉴《国际疾病分类》理念，完善医疗损害因果关系理论

基于1948年至今WHO《国际疾病分类》（ICD）的死因分析原理和法医鉴定实践需要，以及各种导致人体伤亡后果的原因及其作用于机体的病理学机制具有普适的客观统一性和程度差异性，笔者曾提出了统一死因及伤残因果分析观点。由于“医疗损害”同样属于广义的人体伤亡后果之一，故认为其可以参考适用这种统一的死因及伤残因果关系及原因力分析方法，即将与医疗损害后果相关的各种因素归类为：诱发原因、根本原因、中介原因、辅助原因、直接原因、协同原因、联合原因和无关因素。

3.1.1 诱发原因（inductive cause）

指引起患者体内潜在疾病发作、恶化或者因心理精神状况变化而导致损害结果的轻微损伤或刺激因素。若仅引起一过性情绪波动和应激反应等生理性功能或心理情绪变化，即一般正常人均可耐受的生理或生活情况，则属于诱发原因，如冠心病患者因与他人口角发生生理性反应，引发心室纤颤致心脏性猝死，应分别属于根本原因-诱发原因-直接原因。

3.1.2 根本原因（underlying cause）

指所有直接导致损害后果的最初原因，或者产生这类损害原因的情况。如阑尾炎手术过程中误切扎输卵管，医生的医疗过错行为应为根本原因，切扎输卵管应为残疾的直接原因。

3.1.3 中介原因（intervening cause）

指在根本原因与直接原因之间的转归过程中病理合并症或外部介入的不利因素情况。如交通伤患者，医生漏诊骨股颈骨折，继发股骨头坏死而导致残疾，其交通事故、医生漏诊和股骨头坏死分别属于根本原因、中介原因和直接原因。

3.1.4 辅助原因（contributory cause）

指与直接导致损害后果无必然因果关系的其他促进后果发生的因素。

3.1.5 直接原因（immediate cause）

指直接导致损害后果的最后病理情况或病理生理代谢功能机制，属于各种损害因素导致不良后果的最后通路，如白血病患儿，医生胸骨穿刺术取骨髓检验时误伤血管，致心包填塞死亡，医生过错和心包填塞应分别属于根本原因和直接原因。

3.1.6 协同原因（synergetic cause）

同时存在两种以上单独不足以导致损害后果，但其相互或共同作用可促使损害后果发生的因素，即难分轻重主次而发生“1+1＞2”效应的因素。同一伤害案件，可以有两个或两个以上的诱因、中介原因和辅助原因，即协同诱因、协同中介原因和协同辅助原因，但不能同时有两个或两个以上协同的根本原因或直接原因。如患者因腰背疼痛，先到某医院门诊，未系统查体和影像学检查，诊断“腰肌劳损”，予口服止痛药，次日病情加重又到某诊所，予口服活血化瘀药，数小时后死亡，尸检证实为Debakey IIIB型主动脉夹层动脉瘤破裂，左胸腔大出血、失血性休克，应分别属于根本原因和直接原因，医院和诊所医生的误诊误治属于协同辅助原因。

3.1.7 联合原因（combined cause）

同时存在两种以上单独存在即足以导致同一损害后果的因素系列，即其各自分别可以造成损害后果而难分轻重或主次的因素系列。基于一个根本原因必须对应一个独立的损害机理系列，同一伤害案件若有两个或两个以上的根本原因和直接原因系列，则为联合根本原因和直接原因系列。协同原因和联合原因两者间存在着明显的概念和责任关系的不同，虽然两者均是同时发生的复合因素或多发因素，但是，两种情况的相互作用机制及其原因力存在明显的区别，前者针对的只是某类单个原因，而后者针对的则是一个根本原因下的多因素系列。

3.1.8 无关因素（irrelevant factor）

指与医疗损害的发生和后果均无任何因果关系和影响的其他独立情况，亦称为无关原因，如医方胸外心脏按压抢救的心源性猝死患者，致肋骨骨折，应属于救治的副损伤，与死亡后果无关。

图1 医疗损害后果的各因素相互作用机制的示意图

理论上，在同一损害案件中，必然存在根本原因和直接原因，其他6类原因不一定都有。除根本原因、直接原因和联合原因可以单独导致损害后果外，诱发原因、辅助原因、中介原因和协同原因，均必须在根本原因基础上或与其他原因相互作用情况下，才能导致相应的损害后果，而不能单独造成损害后果。医疗损害后果的因果关系及其原因力分析见图1[6-7]。

与传统的法医学因果关系分析观点相比，本医疗损害因果关系分析的主要优点有：（1）基于1948年至今WHO一再推荐的根本原因、直接原因、中介原因和辅助原因四大类死因分析观点[12]，与医学理论基础普适、科学严谨、与国际接轨、便于国内外交流；（2）结合法医鉴定实践中常见情况，依据各因素在损害结果发生过程中医学的病理作用机制及其原因力，增加诱发原因、协同原因、联合原因和无关因素，原因分析更加客观全面，体系完整；（3）在鉴定医疗损害时，先全面客观地进行因果关系分析和分类后，再在此基础上运用“究因式”的方式对各参与医疗损害发生的因素进行原因力的评判定量，进而对责任度进行划分定量，客观关联性强。

3.2 完善医疗损害原因力的定量和定性划分

在统一伤亡和医疗损害因果关系分析中，基于医学理论和常识，医疗损害的病理生理学过程中各类因素的作用性质、强度及其与后果距离等方面，可判断各因素的原因力，为规范实际鉴定的表述，其定性的表述方式即为：全部、主要、同等、次要、部分、轻微、无关等因果关系；并赋予八类原因100%内无缝连续量化的百分比数值作为参与度（表1）。

（1）法医学鉴定意见作为一种医学证据，只是针对相关损害后果的事实因果关系及其原因力的定性定量分析和评估。基于现代医学的许多伤亡发生机理，特别是多因素相互作用的病理生理机制尚不十分清楚，不可能完全客观真实地解释所有因素的相互关联。这也就是所谓的科学发展的真理相对性与现实社会的法律时效性之间不可回避的矛盾，不存在医学上的因果关系与法律上的责任关系完全统一。但是，在现实科技水平前提下，为最大限度地体现社会公平公正，只能依赖于法律的统一性和强制性。

表1 各种损害的相关因素因果关系及其原因力的定性定量参与度解析表

为较好地协调医学科技的发展和法律时效需求的矛盾，特别是一些难以具体量化的社会学因素，赋予每一相关因素的原因力一个参与度范围，及其相应的取值权重参考依据，即相关因素责任方出于违法/违规、主观性、主动性、积极性、必然性、可预见性、恶性、强势等情况，建议取参与度的上限值，而合理/合情、客观性、被动性、消极性、偶然性、不可预见性、良性、弱势等情况，建议取参与度的下限值。以便法医、法官和律师等，在具体情况具体分析的原则下，拥有一定的自由裁量权。因此，法医的原因力鉴定可作为法律责任度划分的科学依据，即法律责任及其赔偿认定或调解，以及司法裁判的参考依据。

（2）直接原因是损害后果的最后因素，或属于其他原因相互或共同作用的最后病理生理机理。因此，直接原因对于损害的客观事实而言，应为此前的其他各因素原因力之和，而对于损害后果则是其最后的直接自然原因，故从前者角度来说，直接原因的原因力参与度为0，而从后者的角度来说，其原因力参与度为100%。

（3）从医疗损害后果因果关系的客观联系及其原因力角度，各因素事实上的原因力规定了取值范围，并保证某一损害案件的全部相关因素原因力的“无缝隙连续性”。理论上，除存在联合原因的情况外，同一损害后果的各因素原因力参与度总和必须为100%。而存在联合原因时，每一联合原因的因素系列原因力参与度总和均分别为100%，即联合原因数量的100%整倍数（n×100%）。

（4）在实践中，某种相关因素不一定局限于某个单一的因果关系及其原因力，也可能同时或先后起到两种以上因果关系及其原因力组，引发了持续性伤病情况，进一步与其他因素相互作用导致最终后果，还可属于其他类型的原因，如冠心病患者在与他人口角并发生肢体冲突过程中，出现头皮血肿和轻微脑伤，导致心脏性猝死。这里的争吵事件及其最初的头皮血肿和轻微脑伤性刺激，除作为诱因引发冠心病发作，后者还可从发病到死亡持续性产生相应的病理生理作用，干扰中枢神经系统的整合调节脑-心功能紊乱的恢复作用，介导了死亡的发生，因此，其构成了诱发原因和中介原因。

本文讨论的因果关系及其原因力定性定量的分析方法，既适用于单因素损害结果，更适用于多因素的损害结果的法医鉴定。同时，经过长期的理论探讨和法医鉴定实际应用，我们认为其对于各类涉及生物医学因素的死亡、伤残及其损害的案件均具有理论的和实践的普适性。运用原因力的观点探讨在医疗活动中各类因素对患者造成损害中作用的大小，一方面可以指导医疗损害原因的客观分析，避免因果关系混淆不清所致的错鉴和漏鉴；另一方面亦可为医疗侵权案件的司法审判裁量和民事赔偿的责任度划分提供量化的科学证据，从而为医患纠纷的有效平息和医患关系的不断缓解起到重要的促进作用。同时，医疗损害的相关因素及其原因力的分析，还可为医源性伤害的流行病学分类及统计等提供科学依据[13]。

此外，上述的医疗损害的因果关系及其原因力定性定量的分析观点，主要是从法医学鉴定角度解析不同损害因素之间相互作用及其与损害后果的客观联系，即客观的事实因果关系的分析，应作为法律因果关系的科学依据和参考，但是，具体是否追究法律责任及其责任度大小和赔偿多少，则主要需司法部门依据法律和政策，以及公平正义和社会福利等普适价值观，进行裁决[4]。

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