大病医保，补齐政策“短板”

/邓永胜

大病医保，补齐政策“短板”

/邓永胜

为救病妻而私刻公章的廖丹，引发社会关注。

大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。随着层出不穷的大病重病患者悲剧不断涌入公众视野，改革的呼声日益迫切。国家发革委、卫生部等联合出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》力图补齐“短板”。

“大病猛于虎”。在我国，因罹患“大病”而无钱医治，最终因病致贫，甚至“人亡家破”的事件不止一次地见诸报端。在微博上，也有一大批人致力于为这些无钱医治的“大病”患者不断奔走相告。

大病保险实际报销比例不低于50%、不额外增加参保者缴费负担、加强对商业保险机构承办大病保险监管、解决因病致贫、因病返贫问题……国家发革委、卫生部、财政部、人保部、民政部、保监会联合公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于2012年10月1日起实施，这意味着由政府主导的大病医保制度终于“守得云开见月明”。

指导意见对大病医保的保障对象、保障水平、筹资情况、承保方式、承保资格等作了原则规定。这一力求补齐医保政策“短板”的新政，能否让老百姓真正实现病有所医？

热点事件拷问医保缺陷

“我每天还是那些事儿，只不过都要惦记着法院的判决。”廖丹的声音有些疲惫，他认识到了问题的严重性，但同时希望自己的努力弥补能够获得法律的宽宥。在爱心人士的帮助下，廖丹退回了全部欠款。

过去4年，为了给身患尿毒症的妻子做透析，廖丹私刻公章，骗取北京医院17.2万元。廖丹的行为涉嫌诈骗。

经北京市东城区检察院提起公诉，2012年12月7日，北京市东城区法院宣判：以诈骗罪判处被告人廖丹有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金3000元。这个被网友誉为凄美的“北京爱情故事”暂时告一段落。

丈夫为救病妻私刻公章诈骗、孝子买农药助母安乐死、老太拾荒为去世儿子还医疗债务……几个看似彼此孤立的热点新闻事件，却多因“难堪沉重医疗费”而起。在经过媒体广泛报道后，我国当前医保政策存在的缺陷，特别是大病医疗救助这一“短板”再度被推向舆论的风口浪尖。

大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。目前，我国全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚不健全，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出。

在“私刻公章救妻”案中，廖丹的妻子杜金领既无北京户口，又未曾在京办理医疗保险，被“顺理成章”地挡在北京大病医保的门外。

涉嫌诈骗，将面临刑事处罚，这样一个违法者连同病妻在被媒体报道后却得到了公众一边倒的同情。很多网友认为，正是大病救助的缺位和医保制度的漏洞，令走投无路的廖丹选择“铤而走险”。在惩罚违法者的同时，更应检讨大病救助制度的缺陷。

针对这一现实情况，2012年10月开始实施的大病医保新政明确提出，我国大病医保将覆盖城镇居民医保、新农合的参保（合）人，在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，且实际支付比例不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。

“老百姓不幸患了大病，能不能看得好是医疗技术水平问题，能不能看得起，则是医疗保障制度设计问题。因此，我们应从制度上完善设计，注重保大病保低收入群体，不能让老百姓因病致贫返贫。”

国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在2012年底举行的城乡居民大病保险座谈会上说，出台指导意见目的很明确，就是补上大病保障的“短板”，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用，在基本医保报销之后再进行第二次报销，使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境。

“资金来源首先利用基本医保结余基金，对于结余不足或没有结余的地区，在基金年度提高筹资时统筹解决。大病保险不再额外增加群众个人缴费负担。”孙志刚说。

官方多次表态补齐政策“短板”

“救护车一响，一头猪白养”，没有人愿意患大病，然而每个人患大病的几率却是不确定的。一旦患了大病，无论花多少钱，大部分人都会去治疗，由此带来的高额医疗费用让很多百姓无法承受。

当前，我国“十二五”医改正向纵深挺进。积极探索建立大病保障机制，使全民基本医保体系不断完善成为重要一环。2012年以来，官方多次表态，力求补齐大病医保这一“短板”，不断提升保障能力，解决大病患者特殊困难和后顾之忧。

2012年的《政府工作报告》提出，要全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。

《政府工作报告》并指出，建立大病保障制度，必须注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接，功能互补。

同时，要搞好基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险的衔接，探索形成多层次多形式的大病保障制度，不断提升保障能力。

随后，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。其中提到，要加快健全全民医保体系，继续加大政府支持力度，逐步提高城镇居民医保和新农合政府补助标准，加快医保支付方式改革，积极探索建立大病保障机制，使全民基本医保制度不断完善。

针对农村儿童的大病保障问题，中国乡村儿童大病医保公益基金于2012年7月启动。该项目通过多方合力筹集保险资金，采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式，向社会筹募善款，为试点地区适龄儿童购买商业医疗保险，不设病种赔付限制，当地儿童免费获得最高20万元赔付，既可以减轻患儿家庭的负担，也不会给当地财政增加压力，有效解决了乡村儿童大病保障问题。

大病医保新政的直接启动，始于2012年7月19日，中共中央政治局常委、国务院副总理兼国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在当天主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议。李克强在会上表示，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能。”

一个多月后，多部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》颁布。大病医保新政推向全国。

新政启程，仍面临诸多挑战

随着意见的出台，有观点称全民医保终于开始了“质量革命”。然而，事实却是，面对姗姗来迟的医保补账，质疑仍是潮涌般袭来。

首先是资金问题。据卫生部统计，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊人数2.6亿人，已经成为影响我国国民健康的重大公共卫生问题。目前，慢性病导致的死亡率占到我国死亡率的85%，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%。步入老龄化社会的中国，医疗负担会越来越重。此次医保新政明确了资金来源，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

而解决大病患者群体的实际困难，需要大量的医保资金支持。只有为医保蓄水池不断注入“活水”，才能避免医保基金入不敷出。

北京大学政府管理学院教授顾昕也对医保基金能否兜得住存在疑问。他认为，《意见》有一明显的漏洞，即没有设“封顶线”，也没有说不得设“封顶线”，这为各地落实政策留下了后患。“医保基金宽裕的地区没有问题，但医保基金本身就不宽裕的地区就可能通过设保险封顶线来降低支出”。

大病猛于虎。官方多次表态补齐政策“短板”。 叶 菁摄

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏则担心，在现有形式下发展大病医保很可能会出现“穷人补贴富人”现象：三四十万元的医疗费用，即便通过大病医保补偿60%甚至更多，患者自付的部分也是贫困家庭不能承受之重，因此实际享受大病保险保障的极有可能是富裕人群。

他同时提出：“也许更好的做法是基本医保全部用于保基本，大病保险完全交给商业保险公司，由个人自愿购买。对贫困家庭的保护通过定向性的大病医疗救助来实现。”

当前，受城乡二元分割、户籍制度及人口流动等因素的制约，很多不愿承受异地就医和报销繁琐的人被遗漏在医保制度之外。

同时，各地医疗资源分布不平衡的现状，也使大病治疗经常成为“异地治疗”，很多大病患者医疗费用报销的比例因此大打折扣。而这种不平衡，短期内亦难改变。

此时，由全民医保向全民医保一体化转变的口号呼之欲出。在长期致力于医疗体制改革的北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩看来，建立全民医保一体化，解决异地就医和异地结算并不是一件难事，可以通过电子信息化手段，网上交易和结算。网上购物有支付平台，医保报销也同样可以建立网上支付运营平台。

此外，在全民医保政策不断推进的过程中，医保制度的城乡分割、群体分割和管理与经办分割等碎片化问题也不断显现。

有专家指出，消灭医保碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各部门利益之间的博弈：新农合归属于农业部管理，城镇医疗保险由人社部负责，各地区经济发展不均衡引起的转入地和转出地之间利益此消彼长。若要改变，需要国家政策的大力度调节。

2013年1月16日，卫生部发布消息，今年的农村医保（新农合）的重点工作将针对大病扩大保障度和覆盖面，对于胃癌、肺癌等20多种大病综合的报销比例由之前的70%左右提高到90%左右。

大病医保的路，正越行越宽。