降钙素原及乳酸脱氢酶联合检测在对老年患者胸腔积液诊断中的价值

刘彤媌 (齐齐哈尔医学院附属三院呼吸二科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

由于老年患者病情危重，生理代偿功能较差〔1〕，因而胸腔积液的病因诊断对疾病的对症治疗与预后至关重要。体内和体外研究都发现了C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)在炎症反应中的作用，在多家医院已经成为全身严重感染的标志物〔2〕，用于早期全身性感染的诊断，评估病情的严重程度，对预后、发生多脏器衰竭的预测，区分细菌和病毒感染，指导抗菌药物的使用和对疗效进行评估。血清及胸腔积液中细胞因子水平可反映循环及胸膜腔中免疫反应的不同状态，提示细胞因子是鉴别胸腔积液的一项很有用的参考指标〔3，4〕，本文对不同原因引起的胸水中细胞因子、细胞数及乳酸脱氢酶(LDH)浓度进行了观察，以探讨联合检测对胸腔积液的诊断价值。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 2011年1～4月在我院老年科治疗的患者，不同疾病患者的临床资料分析见表1。入选标准为:年龄大于65岁，患有如下疾病中的一种，漏出性胸腔积液、癌性胸水、结核性胸水、类肺炎胸腔积液或者脓胸。漏出液的诊断标准为:胸水LDH/血浆LDH小于0.6，胸水总蛋白(TP)/血浆TP小于0.5。恶性胸腔积液的诊断标准为:细胞学检查发现胸水中有脱落癌细胞或者胸膜活检发现肿瘤细胞，同时无感染证据。结核性胸腔积液符合下列诊断标准之一:胸膜活检发现结核性肉芽肿或者分枝杆菌;胸水或者痰培养分枝杆菌阳性;临床有结核症状，试验性抗痨治疗有效并排除由其他原因引起的渗出性胸腔积液。肺炎性积液的诊断标准为患者有社区获得性肺炎、胸水清亮、非脓性、细胞培养为阴性。脓性胸水诊断标准为胸水为脓性，细胞培养为阳性。其中非炎症性胸腔积液包括了癌性胸水、结核性胸水和漏出液。排除标准为一般情况差或者有出血性疾病不能进行胸腔穿刺引流，怀孕或者胸水较少无法诊断，急性呼吸窘迫综合征、严重机械损伤和手术后、移植术及使用抗排斥反应药物、化学性肺炎。

1.2 观察指标 经超声定位后行胸腔穿刺引流，首选留取胸腔积液标本5～10 ml，经3 000 r/min，离心15 min，取上清液于EP管中，置入－70℃冰箱保存，测试前在室温下放置4 h，进行包括了胸水中的PCT、LDH、TP、CRP浓度、白细胞计数，血液中的CRP浓度，胸水微生物学检查。

1.3 数据分析 符合高斯分布的数据应用Pearson或者χ2检验，其余数据采用U检验，统计学软件为SPSS16.0。

2 结果

2.1 各类胸水中PCT水平 脓性胸水中的PCT浓度明显高于其他性质的胸水见表1。图1为区别脓性胸水、炎性胸水的ROC(受试者)曲线，在PCT浓度为0.18 ng/ml时，曲线下面积 (AUC)为0.776(灵敏度69.7%，特异度72.1%)，当排除了癌性胸水 (PCT浓度最低)后，区别非炎性胸水的截点值为0.09 ng/ml，AUC为0.820(灵敏度87.9%，特异度68.7%)。

表1 患者的临床资料()

表1 患者的临床资料()

与癌性胸水组比较:1)P＜0.01，2)P＜0.05;与其他各组比较:3)P＜0.01

项目 脓性胸水(n=7) 肺炎旁积液(n=26) 结核性胸水(n=8) 癌性胸水(n=27) 胸腔漏出液(n=8)年龄(岁) 68.6±4.6 71.1±3.6 60.0±9.0 65.4±2.5 75.1±5.0 2.0±0.3 3.9±2.4 1.4±0.3 0.4±0.2男/女 7/0 15/11 6/2 19/8 4/4胸水LDH(U/L) 11 032.6±5 575.23) 347.8±32.1 1 289.8±279.11) 491.9±50.0 178.1±17.0胸水TP(g/dl) 4.3±0.8 2.5±0.2 4.8±0.3 4.3±0.2 1.9±0.2胸水白细胞数 (/μl) 48 985.7±27 383.83) 750.0±128.7 5 700.0±3 829.5 2 722.2±782.1 437.5±134.9血白细胞数(/μl) 12 710.0±2 782.1 11 594.6±1 611.8 8 236.0±1 678.2 8 417.3±698.9 9 073.8±762.2血浆CRP(mg/dl) 16.6±3.3 7.8±1.1 13.2±3.2 5.3±1.6 5.3±1.5胸水PCT(ng/ml) 5 147±3.0563) 1.091±0.355 0.130±0.0692) 0.241±0.071 0.188±0.077胸水CRP(mg/dl)-

图1 PCT诊断炎性和非炎性胸腔积液的受试者曲线

图2 癌性胸水和肺炎旁积液患者血浆及胸腔中PCT的相关检验

2.2 胸水中的PCT与血浆PCT的相关性分析 图2可见，对16名患者血浆的PCT浓度进行了检验，包括了12名肺炎旁积液患者和4名癌性胸水患者，结果发现胸水和血浆中的PCT浓度呈正相关(r=0.967，P ＜0.001)。

3 讨论

目前对于老年人胸腔积液的病因诊断方法甚多，最直接的方法是细胞学检查、胸膜病理活检、细菌培养等，但这些方法不仅操作复杂，时间长，而且阳性率很低，不能满足临床工作需要〔5〕。PCT是近年来临床评估感染存在、严重程度和指导抗菌药物使用的重要指标之一。ROC及ROC下面积可作为某一诊断方法准确性评价的指标，可帮助临床医生寻找诊断指标，根据曲线拐点，可选取理论上最合适的临界点，使试验的灵敏度和特异度达到最优。我们通过曲线判断是否为感染性胸水的血浆和胸水的PCT最佳临界值都为0.5 ng/ml，脓性胸水和肺炎旁积液中的PCT浓度都超过0.5 ng/ml，而癌性、结核性和漏出性胸水的PCT浓度都低于0.5 ng/ml。此外通过ROC分析还对脓性胸水和肺炎旁胸水进行鉴别，其最佳临界点为0.18 ng/ml(AUC 0.776)，Lin 等〔6〕报告了相关研究，认为 PCT可以作为一种鉴别炎症和非炎症性胸水的临床化验指标，其临床值为0.18 ng/ml(AUC 0.752，灵敏度为66.7%，特异度为77.4%)。说明PCT是一种可以鉴别炎性胸水的辅助指标，有研究还发现PCT可以用来鉴定是结核性胸水和炎症胸水〔7〕，在结核性胸水和癌性胸水LDH浓度有一定的区别，因此，同时对PCT和LDH进行化验同样可以对结核性和恶性胸水的性质进行鉴定。在应用临床上需要注意的是一些研究已经发现癌性胸水会引起感染，此时CRP和TREM-1都可以升高〔8〕，Lin等〔6〕观察到胸水中的PCT浓度与血浆PCT浓度相关(r=0.754，P＜0.000 1)，Leon等〔9〕通过对12例肺炎患者的研究也发生了上述现象(r=0.77，P＜0.000 1)。不同疾病患者体液和血浆中的PCT浓度变化是一致的，局部炎症也会引起全身性的PCT浓度变化。健康人中，PCT浓度是较低的，在10～50 pg/ml之间，当出现感染的时候，肝脏会持续性产生PCT，这就是说，当肝功能有变化时，可能会影响到PCT的产生。CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种，也是人体感染的一个重要敏感标志物之一。本试验说明CRP在诊断胸水中没有特异性，但与其他炎症及急性期反应标志物的检测进行比较，CRP的检测具有诸多优点:简单，易于得到及费用低，可以作为一种辅助性检测指标。

1 Horo K，N'gom A.Non-tuberculous pleural infections versus tuberculous pleural infection〔J〕.Rev Mal Respir，2012;29(3):404-11.

2 张名均，陈亘志.ADA，CEA和CRP在胸腔积液鉴别诊断中的应用〔J〕.现代医药卫生，2007;23(6):818-9.

3 Kashiwabara K，Okamoto T，Yamane H.When pleural potassium exceeds 5.0 mEq/L，high pleural adenosine deaminase levels do not necessarily indicate tuberculous pleuritis〔J〕.Respirology，2012;17(1):92-8.

4 Golab K，Passowicz-Muszynska E，Jankowska R，et al.Serum activity of chitotriosidase lys-ozyme and cathepsin H in patients with lung cancer and patients with inflammatory exudate(preliminary report)〔J〕.Pol Merkur Lekarski，2009;26(153):194-7.

5 付茂英，尹蔚华.检测降钙素原在胸水中的鉴别诊断〔J〕.临床研究，2011;29(9):244-5.

6 Lin MC，Chen YC，Wu JT，et al.Diagnostic and prognostic values of pleural fluid procalcitonin in parapneumonic pleural effusions〔J〕.Chest，2009;136:205-11.

7 Ho CC，Liao WY，Wang CY，et al.TREM-1 expression in tumor-associated macrophages and clinical outcome in lung cancer〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2008;177(34):763-70.

8 Chan MC，Chang KM，Chao WC，et al.Evaluation of a new inflammatory molecule(triggering receptor expressed on myeloid cells-1)in the diagnosis of pleural effusion〔J〕.Respirology，2009;12(4):333-8.

9 Leon ALC，Cousson J，Raclot P，et al.5th Vienna Shock Forum〔C〕.Vienna，Austria，May 7-11，1995.