酮咯酸氨丁三醇联合曲马多用于急性骨折后疼痛的临床疗效观察

倪绍端，马从学，王光磊（.江苏省泗阳县人民医院，江苏 泗阳 3700；.徐州医学院附属医院麻醉科，江苏 徐州000）

近年来，随着社会活动渐趋多元化，显著增加了高能量创伤的发生比例，尤其是骨折发生率较高，疼痛为急性骨折患者最常见的主诉之一，骨折后疼痛的治疗渐成为临床工作的重点。镇痛已成为临床急性骨折患者迫切需要解决的问题，有利于改善预后和加快患者康复，也直接关系到医院的整体医疗质量[1]。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药，适用于需要阿片水平镇痛药的急性中重度疼痛的短期治疗，但用于急性骨折患者镇痛的临床疗效和不良反应尚不清楚，联合其他镇痛药是否可以减少不良反应尚无研究。选择2010年2月～2013年2月收治的急性骨折后疼痛需要治疗患者，静脉推注酮咯酸氨丁三醇或酮咯酸氨丁三醇联合曲马多，分析评估临床疗效和不良反应，为临床合理用药治疗急性骨折后疼痛提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择骨折后疼痛患者80例，经医院伦理委员会批准，治疗前签署知情同意书。男36例，女44例，年龄18～55岁。均为新鲜上肢骨折，致伤原因：车祸伤53例，机械损伤27例。损伤部位：桡骨30例，肱骨29例，尺骨21例。随机分为A组与B组，每组40例。A组男34例，女6例，平均年龄（35.7±7.4）岁，平均体重（67.5±7.0）kg。B组男35例，女5例，平均年龄（34.4±8.5）岁，平均体重（66.8±9.1）kg。两组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 筛选标准：骨折后疼痛＞4分（采用视觉模拟评分即VAS法）；无凝血机制障碍；无其他脏器并发伤；无哮喘史；非孕期及哺乳期妇女；无消化道溃疡史；无非甾体药物过敏史。近期无喹诺酮类抗生素使用史；

1.3 方法：急性上肢骨折患者入院后，选择符合上述筛选标准并要求镇痛的患者开放静脉通路，据入院顺序按照随机数字表随机均分为A组和B组。A组静脉推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg（山东新时代药业有限公司，规格：30 mg/ml）；B组静脉推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲马多0.5 mg/kg（上海禾丰制药有限公司，规格： 50 mg/2 ml）进行治疗。

1.4 观察指标：①采用视觉模拟评分（VAS法）标准评估疼痛程度：共10分，无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～10分；剧痛：10分。②记录给药前（T1）、给药后10 min、1 h、2 h、4 h、6 h（分别为T2、T3、T4、T5、T6）时的VAS评分。③记录两组用药不良反应：胃部不适、干呕或呕吐。

1.5 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（x±s）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组内比较：与T1时相比，两组T2、T3、T4、T5、T6时VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；VAS评分在T2、T3、T4、T5时差异无统计学意义（P＞0.05）；VAS评分在T6时升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T1、T2、T3、T4、T5时两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；T6时A组的VAS评分比B组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。B组的胃部不适、干呕或呕吐不良反应较A组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 两组不同时间VAS评分比较（x± s）

表2 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

酮咯酸氨丁三醇是一种新型非甾体抗炎药（NSAID），属异丁芬酸类，为首个可实施注射应用的NSAID，血浆半衰期为5.5 h。酮咯酸氨丁三醇在体内转化为酮咯酸，使环氧化酶活性降低，进而PG合成减少，对外周疼痛有抑制作用，使痛觉神经对内源性炎性因子的反应减少[2-3]。除对PG合成产生影响外，还可对多胺合成及活性及其他神经活性物质如5-HT等产生影响。与一般NSAID药物有别，酮咯酸氨丁三醇抗炎作用稍弱，镇痛作用较强，无明显镇静作用，主要用于严重且急性疼痛的短期治疗，在术后镇痛、癌症中晚期疼痛中效果显著[4]。也有用于小儿术后及产妇剖宫产术后的镇痛，可以有效减轻术后疼痛，减少其他镇痛药的用量[5-6]。

曲马多为中枢性镇痛药，具有双重作用机制，除作用于阿片μ-受体外，还抑制神经元突触对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，并增加5-羟色胺的释放，从而调控单胺能下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用[7]。无阿片类药物抑制呼吸作用，对血流动力学影响轻微，临床镇痛单次静脉推注常用剂量为1 mg/kg，可有效缓解患者术后疼痛[8]。

本研究结果显示，上肢骨折采用酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg静脉推注镇痛效果理想，可以满足上肢骨折的急性疼痛止痛要求，而静脉推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲马多0.5 mg/kg与单独静脉推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg镇痛效果相当，但不良反应明显减少。

本研究还发现酮咯酸氨丁三醇组用药后6 h骨折处疼痛加重，提示需要追加镇痛药，而酮咯酸氨丁三醇联合曲马组在此时疼痛明显重于酮咯酸氨丁三醇组的患者，可能与半量的镇痛药在体内的靶浓度提前降低到镇痛阈值以下有关，需要提前追加镇痛药。

综上所述，骨折后的急性疼痛静脉推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg联合曲马多0.5 mg/kg镇痛时间短于酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，但镇痛效果相当，不良反应减少，更推荐酮咯酸氨丁三醇和曲马多联合应用。

[1] Sinha VR,Kumar RV,Singh G.Ketorolac tromethamine formulations：an overview[J].Expert Opin Drug Deliv,2009,6(9)：961.

[2] Valle CF,Murrieta FJ,Granados SV,et al.Ketorolac tromethamine improves the analgesic effect of hyoscine butylbromide in patients with intense cramping pain from gastrointestinal or genitourinary origin[J].Arzneimittel Forschung,2012,62(12)：603.

[3] 朱珊珊,聂 鑫,严 蓉,等.神经病理性痛对大鼠脊髓水平CABAB受体亚型蛋白表达的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(6)：325.

[4] Maeda M,Tsuda M,Tozaki H,et al.Nerve injury-activated microglia engulf myelinated axons in a P2Y12 signaling-dependent manner in the dorsalhorn[J].Glia,2010,58(15)：1838.

[5] Lynn AM,Bradford H,Kantor ED,et al.Ketorolac tromethamine：stereo-specific pharmacokinetics and single-dose use in postoperative infants aged 2～6 months[J].Paediatr Anaesth,2011,21(3)：325.

[6] Lowder JL,Shackelford DP,Holbert D,et al.A randomized,controlled trial to compare ketorolac tromethamine versus placebo after cesarean section to reduce pain and narcotic usage[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(6)：1559.

[7] 裘毅敏,汪正平,沈 浩,等.曲马多及芬太尼术后静脉镇痛的效果比较[J].临床麻醉学杂志,2003,19(5)：308.

[8] 朱素洁,伏春玲,张 蕾,等.单次静脉推注曲马多用于妇科腹腔镜手术后镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志,2012,28(9)：922.