静脉留置针并发症发生的原因分析及预防

2013-09-08江苏省灌云县人民医院外二科江苏灌云222200

吉林医学 2013年4期

赵林 (江苏省灌云县人民医院外二科，江苏灌云 222200)

静脉留置针是我院近年引进的一项新的护理技术。临床实践证明，静脉留置针的使用既解决了患者被反复穿刺的痛苦、保护血管、便于及时救治，又因减轻工作量而提高了护理质量，尤其对危重、大手术后的患者，起到了静脉输液及时和提供静脉营养的重要作用。在静脉留置针输液方法的初期使用中，绝大多数患者虽无不良反应，但有并发症的发生。经过临床观察，总结经验，采取措施，认真护理，并发症发生率有明显降低。因此使我们认识到，做好针对性预防，是防止并发症发生的关键。现将两组统计资料、技术操作和产生的认识报告如下。

1 临床资料

观察组组，2006年1月～2008年12月，1 580例，其中，男920例，女660例;对照组组，2009年1月～2011年6月，1 580例，其中，男950例，女630例。年龄12～78岁，留置时间3～5 d不等，留置情况大多数良好，但出现的并发症情况不容忽视，其具体情况见表1。

表1 两组患者发生并发症情况比较

两组资料的比较说明，留置针输液操作技术和护理水平的提高，明显地降低了其并发症的发生率。

2 并发症的预防

2.1 做好健康教育:静脉置管前，首先应做好患者及陪护人员的解释工作。说明静脉留置针的作用、目的及注意事项，让其了解静脉留置针的护理常识，可能发生的并发症，达到消除患者顾虑及紧张情绪和主动积极配合的目的。

2.2 静脉炎的预防:静脉炎是静脉留置针输液中最常见的并发症之一，表现为穿刺部位沿静脉走向出现条索状，周围皮肤发红、肿胀、灼热、疼痛;触诊时静脉变硬、变细;有的还伴有畏寒、发热等全身症状。静脉炎诱发的可能原因:①是由于输入浓度较高、刺激性较强的药物而引起局部静脉管壁的化学炎性反应;②是无菌操作不规范，留置时间超过5 d;③是在同一根静脉反复多次穿刺。这样不仅给患者增加了痛苦，也给护理人员再行静脉穿刺增加了难度。因此，防止静脉炎的发生应从预防性护理开始。

2.2.1 选择静脉:选择静脉可决定穿刺的成功率。静脉是否适宜穿刺，是决定发生不良反应的因素之一，因此，应选择弹性好、粗，直无静脉窦的静脉进行穿刺。一般从远端的上肢静脉开始，避开靠近关节、硬化、受伤及感染的静脉。并经常更换穿刺部位，有计划地保护和合理使用静脉。

2.2.2 穿刺要求:选择适当的静脉留置针，一般选择22～20 G，穿刺时进针速度应缓慢，争取一次成功。穿刺完毕用无菌透明敷贴固定，记录日期，透明敷贴应更换1次/2 d，并用碘伏消毒穿刺点周围皮肤，消毒范围直径不小于8×8 cm2，如敷贴内有渗液、渗血或出汗不粘时，要及时更换，以防止细菌性静脉炎的发生。输液过程中，可持续湿热敷穿刺的肢体20 min/次，有改善局部血液循环，增强抗炎能力的作用。输液较多时，也可用75%乙醇纱布持续湿敷于敷贴上方至拔针后30 min，可降低细菌活力，防止局部炎性反应的发生和发展，起到保护血管、减少因药物刺激所致的静脉炎［1］。但对乙醇过敏者禁用。

2.2.3 药物性质:针对药物的性质采取相应的护理措施。输入浓度高或刺激性强的药物时，尽量减少同一静脉连续性注射的次数，使静脉在使用后得以恢复。留置时间小于3 d。快速滴注20%甘露醇时，可将甘露醇加温至(28±1)℃呈恒温输入，这样可使血管受热后管腔增大，滴速加快，这是预防或降低穿刺局部刺激症和血管损伤的有效方法［2］。每次在输液前后及过程中，应经常检查、询问有无不适，如发现有静脉炎的迹象时，应立即停止此处输液，抬高并制动，早期冷敷，后期热敷。发现越早，处理效果越好。

2.2.4 留置时间:留置时间根据局部情况而定，一般留置3～5 d。在巡视输液时，应注意观察沿穿刺静脉走向皮肤颜色、温度和感觉，有无渗漏，堵塞等异常情况。发现异常及时拔除，重新穿刺。

2.3 液体渗漏的预防:液体渗漏在临床十分常见。通过观察，我们发现液体渗漏与导管的质量、操作技术、穿刺部位、输液持续时间及药物性质存在不同程度的关系。

2.3.1 穿刺部位的选择:选择静脉是关键的第一步。远心端静脉发生渗漏的机会明显高于近心端，尤其是下肢静脉，血流缓慢，当静脉中置留置针时，静脉管腔直径变小，血小板容易在穿刺周围聚集形成血栓。这可能是由于肢体远心端的静脉瓣膜数较近心端多，血液流经瓣膜时产生涡流，使血小板聚集于瓣窦内相互粘合，成为血小板聚合体，随之纤维网状物堆积，引起血小板沉积形成血栓。血栓的形成一方面可使毛细血管流体静压升高，另外，在纤维蛋白溶酶溶解血栓的同时，静脉壁和瓣膜功能受损产生炎性反应，导致血管通透性升高，使液体外渗。由此可见，选择合适的静脉对预防液体渗漏至关重要。因此，对输液量大、药物刺激性强、输液时间较长的患者，应选择粗直、弹性好的上肢静脉，避开关节附近、有静脉瓣的血管。必要时可采用中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管的方法输液。

2.3.2 输液时间的确定:输液持续时间越长，渗漏的发生率越高，因留置针在血管内移动容易机械性损伤血管内皮，使血小板在受损部位和导管尖部聚集，随着时间延长容易形成血栓，血小板释放组织胺，使血管扩张、通透性增强，血流增加，使液体进入组织间隙，造成局部红肿、疼痛。所以说，输液时间的长短是导致液体外渗的又一因素。因此，在同一静脉输液时间不能太长，能静脉滴注的不要静滴，以减少机械性、化学性炎症的发生。更不能多次接受不同浓度、不同PH值的药物理化因素的刺激。在选择留置针时，应根据病情、滴速需要，尽量选择细、短的留置针，以减少对血管内壁的损伤。

2.3.3 药物性质的影响:输入刺激性药物时渗漏发生率高。当刺激性药物进入静脉后，可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛。另外，输入高渗液体时，血浆渗透压升高，组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水、变性，局部血小板开始聚集，使血管壁通透性增加，白细胞浸润形成炎性改变。此外，当高渗溶液推注次数较多时，可致血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织发生炎性水肿［3］。因此，应合理安排输液，先输浓度高、刺激性强的药物。在输完之后用生理盐水冲管，并缩短留置时间，一般不超过3 d。可有效地减少药物对血管的刺激，降低液体渗漏的发生。如发现液体渗漏时，立即停止输液，更换部位和留置针重新穿刺。同时，嘱咐患者抬高患肢并制动，以减轻水肿。根据渗漏的范围、程度、药物种类，选择不同处理方法，临床常用冷敷、热敷、药物外敷、局部封闭及物理治疗等方法。

2.4 局部皮肤的损伤:主要由留置针的透明敷贴引起皮肤完整性受损。如发现透明敷贴下有水泡、皮肤颜色发红，揭除后出现皮肤潮红、浸润有渗液，有的伴有红色丘疹，大量密集的小水疱，多为粘胶过敏有关，应及时处理，防止皮肤继发感染和减轻炎性反应。可选用透气性能良好的透明敷贴，降低致敏的可能性。另外，粘贴透明敷贴的方法不正确也可导致皮肤受损。如在粘贴时，将敷贴绷紧先贴于皮肤的一部分，再贴剩余部分，就会引起敷贴下皮肤张力的改变，导致张力性损伤。因此在粘贴敷贴时，应待消毒剂完全自然干燥后，将敷贴自然下垂，以穿刺点为中心向四周轻压敷贴，使之更妥善的固定留置针。注明置管时间，为换药、拔管提供依据。透明敷贴更换1次/2 d，并消毒此处皮肤。同时观察透明敷贴有无污染情况，有渗液、渗血、出汗等要及时处理。留置时间超过5d，穿刺处皮肤虽无异常情况也应更换部位，重新穿刺。

2.5 皮下血肿:为静脉穿刺失败所致。静脉穿刺失败，造成静脉留置针刺破血管壁而形成下皮血肿，因此要求护理人员要有过硬的技术操作能力，熟练掌握静脉留置针的操作规程及技巧，穿刺时动作要轻稳、准确，合理选择穿刺部位及留置针，只有这样才能提高穿刺成功率，有效避免或减少皮下血肿的发生。

2.6 套管堵塞:液体不滴、滴速过慢、封管不当或时间太长，均可造成套管堵塞。为避免套管堵塞的发生，要注意观察输液情况，查找原因，及时调整滴速。液体输入不畅时，应用注射器抽取封管液3～5 ml，连接输液，先回抽无凝血块时再注入，切勿直接注入或用力挤压输液管，以防止血块挤入血循环而发生栓塞。若考虑为静脉痉挛，可热敷局部。处理无效时，拔出导管，选择其他部位穿刺。每次输液结束时要彻底冲洗管道，用生理盐水不少于5 ml，将残余药液全部冲入血管内再封管。根据具体情况选择封管液，一般生理盐水封管，用量5～10 ml，推注1次/6～8 h。稀释的肝素液封管，10～100 U肝素/ml生理盐水，用量 2 ～5 ml，可维持 12h［4］。当封管液推至0.5 ml时，边推边拔针尖，保正正压封管，以防止发生堵管或血栓性静脉炎。需拔管时，推注2 ml封管液，边推边退。