理性面对就诊量大幅增长——以浙江省职工医保和居民医保为例

寿晓斌 秦玉峰

（浙江省省级医疗保险服务中心 杭州 310007）

在基本医保制度覆盖全民的进程中，医疗卫生服务利用状况显著改善，全国医疗机构总就诊人次由2008年的35.3亿猛增到2011年的62.7亿，增长率77.62%，全民医保的快速推进挑战着现有的管理机制和体制。本文结合浙江省近年来城镇医保就诊量变化情况，详细分析其原因及影响，并提出相应对策。

1 就诊人次动态变化情况

1.1 就诊人次和就诊量大幅增长

图1 显示，浙江省城镇基本医保总就诊人次呈直线增长趋势，从2007年的0.39亿人次上升至2011年的1.49亿人次，增长了2.82倍。以职工医保为例，5年来，门诊人次和住院人次均有明显提升。其中，门诊人次增长尤为迅速，2011年较上年增加了2674万人次，年人均门诊次数也从2007年的4.4次上升至2011年的7.8次。而同期住院人次虽有一定增幅，但住院率相对稳定（见表1）。说明随着医保扩面、提待和门诊统筹的建立，参保群众有能力关注日常健康。住院率没有同步增长，与某些未建立门诊统筹的省市住院率上升态势形成了明显对比。

1.2 就诊无序趋势明显

随着就诊人次增长，就诊无序现象突出。2011年职工医保医疗资源利用数据显示，仅占2.5%的三级医院承担着超过50%的住院和规定病种门诊就诊人次，医疗费用的一半集中在三级医院（见表2）。

“一卡通”平台的应用也促使异地就医明显增加，从某种程度也加重了无序就诊趋势。从异地就医医疗资源利用情况来看，绝大多数患者涌向三级甲等医院，尤其是浙江大学三家综合性附属医院，导致这些原本就人满为患的大医院“雪上加霜”（见表3）。

图1 2007-2011年浙江省城镇基本医保总就诊人次变化

表1 2007-2011年浙江省职工医疗保险就诊人次变化

表2 2011年浙江省职工医保医疗资源利用情况

表3 2011年浙江省省级异地定点医疗机构就医情况

1.3 对基金的负面影响逐步显现

就诊人次大幅提升，推动了医保基金支出快速增长。2011年浙江省职工医保基金支出246.7亿元，比上年增加47.9亿元，同期增长24.11%，远高于参保人数增速(12.64%)和浙江省GDP 的增速。从基金当期结余率来看，2007年后随着就诊人次的增长表现出持续下滑趋势（见图2）。

部分统筹地区出现了统筹基金年度收不抵支情况，以职工医保为例，2010年全省77个统筹地区中有14个地区当年统筹基金收不抵支，收支缺口达23204万元；2011年9个，收支缺口达17048万元。

2 现象分析

2.1 成因分析

由于医保覆盖面扩大，保障水平提高，尤其是门诊统筹的建立，提高了参保人员医疗费用的承受能力，而医保“一卡通”又极大方便了参保人员就医。加之医改以来，基层医疗服务网络不断完善，医疗需求得以迅速释放，反映了医疗保险在保障“病有所医”方面的长足进步。正如英国著名医学杂志《柳叶刀》的高度评价：“中国在这么短的时间内完成几乎全民覆盖的医疗保险，是值得称道的”。

图2 2007-2011年浙江省职工医保总就诊人次和统筹基金结余率变化

值得关注的是医疗卫生和医保管理不足对就诊量大幅增长起到了助推作用。首先，医疗资源配置不合理的矛盾依然突出。医改以来，基层医疗卫生服务机构的服务能力得到一定提升，但同时大型综合性医院继续无序扩张，强基层赶不上“强大型”，拉大了二者在医疗服务占比上的差距。其次，分级医疗制度未能落实，医疗机构分级和医院服务责任缺乏明确的关系，分级医疗形同虚设。再次，“一卡通”建立后，转院转诊制度未能及时跟进，参保患者自由选择度加大，进一步增加了就诊量。

2.2 影响分析

就诊量的增长和就诊无序的趋势必将影响医疗卫生和医疗保障体系的可持续发展。主要是以下四个方面：一是三级医疗机构利用过度，基层卫生服务资源利用不足，部分地区进一步扩建高等级医疗机构，加剧了资源配置的失衡。二是医疗卫生资源利用效率低下的矛盾加深。病人大量涌入三级医疗机构，医疗费用大量集中在高等级医院，导致有限的优质医疗资源难以承受高强度的接诊服务，降低了医疗质量，加深了医患矛盾。这是群众依然深感“看病难”的根源所在。三是医保基金支付压力增加。在信息不对称与利益不一致的情况下，参保人过度医疗需求、医疗机构诱导需求以及医患合谋的不良行为等直接威胁基金安全运行。四是参保人数和就诊人次的增加，带来医保管理服务量的激增，使得经办人员不足的矛盾更加突出，2011年浙江省医保经办人均服务对象比已达1:14909。

3 对策

3.1 引导病人合理利用医疗资源

要从优化医疗资源配置和促进病人有序流动两个方面共同推进资源的合理利用。从医保角度考虑，首先要坚持“保基本”的方针。新医改以来，从政策、舆论到行动，都在大幅提升保障水平，“保基本”的理念被淡化，任其下去，极可能造成不合理医疗需求过度膨胀。其次，落实分级医疗。这是有序就医的基础。在积极推动卫生部门落实分级医疗的同时，医保管理应同步实施转院转诊政策，尤其在实行医保“一卡通”过程中，更要规范转院转诊制度，实行标准化管理。再次，推动社区“看门人”制度建设。医保应积极利用财务杠杆，促进参保人员就诊向社区流动，并在门诊统筹政策中，通过慢病管理和病种付费等措施，让慢性病人留在社区。

3.2 确保基金长期平衡

在就诊量增加的情况下，要保证基金的长期平衡，必须加强对“支”的控制：一是加强基金预算编制以及预算影响研究。推进医保基金预算实体化及刚性化，加强预算编制的科学性和规范性。精确分析卫生及医保政策调整对预算的影响，准确把握基金的发展趋势，预见应当进行政策干预的“窗口”。二是推进支付制度改革，提高基金保障绩效。加快实施总额控制，尤其对基金支付增量的宏观控制。三是完善定点管理机制，加强医疗服务监管。尤其要完善医保医师管理，形成对医师行为的绩效评估和薪酬挂钩的分配制度，引入按质论酬，促进医师主动保证医疗质量。

3.3 提升经办管理效率

全民医保迫切要求经办机构软硬件升级。一是积极转变管理理念。适应医保总额控制制度的建立和付费方式改革的需要，变“会干事”为“会管事”，从忙于日常事务转变为以绩效为中心的基金管理、以质量为核心的医保监管。二是推动“一卡通”平台优化升级，在完成省内全覆盖后，扩展到长三角地区全覆盖，逐步形成异地就医由就医地协管的格局。三是购买专业化服务。如聘请具有独立资格的审计事务所对医疗机构进行第三方审计等，提高工作质量。

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[3] 傅鸿翔.主动的战略性购买[J].中国医疗保险,2012,48(9):9-11.

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