在公立医院改革中发挥基础性作用的初步实践——以北京市医保为例

蒋继元

（北京市人力资源和社会保障局 北京 100050）

公立医院改革是新医改的五项重点内容之一。自2012年7月起，北京市陆续在友谊医院、朝阳医院等5家市属三级公立医院进行“医药分开”改革试点，取消挂号费、诊疗费和药品加成，收取医事服务费。

在改革进程中，北京医保注重发挥基础性作用，通过积极参与医疗价格调整、实施支付制度改革、加强监控管理等措施，有效地保障了参保人员的基本权益和医保基金的安全运行，促进了“医药分开”改革取得实效。

1 全程参与公立医院改革

公立医院改革是一项系统工程，与整个医疗体制改革、药品流通体制改革、全民医保制度建设有着不可分割的关系。医疗、医药、医保形成“三医联动”格局，是公立医院改革之需，也是建设“质量医保”的重大方略。在医保支付逐渐成为公立医院成本补偿主要来源的情况下，医保支付制度改革必然成为公立医院补偿机制改革的关键。同时，医保支付制度改革也必然要求公立医院改革与之相适应，公立医院运行机制改革中的成本核算和管理改革、诊疗规范体系和疾病分类体系管理、质量控制与绩效管理、监管机制建设等，也是医保支付制度改革的有力技术支撑。因此，在包括公立医院改革在内的医改中，医疗保险既不能置身事外，也不能单兵突进。从深化医改全局高度积极参与和支持公立医院改革，是医疗保险的必然选择。

1.1 主动提出政策建议，充分发挥医保对医疗价格调整的引导作用。价格调整是“医药分开”改革的关键一环。医事服务费包括哪些服务项目、如何体现各级别医务人员的技术劳务价值、如何确保医保基金收支平衡且不增加参保人员的个人负担等，这些都是政策性很强且必须解决的敏感问题。在无经验可借鉴的情况下，北京市人社部门及医保经办机构在改革筹划阶段，运用医保信息系统，对全市定点医疗机构以及试点医院既往的就诊信息、费用结构、基金支付情况等进行了详实的调研、分析和测算。本着“医疗费用结构调整、费用平移、改革前后医保基金收支基本平衡”的原则，对医事服务费的项目内涵、层次结构、价格标准、医保支付标准等提出了明确的政策建议。改革后，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊医事服务费每人次分别核定为42元、60元、80元和100元，参保人员每人次定额报销40元（急诊加收20元由医保全额报销），超出部分由个人自付；住院医事服务费每床日80元，纳入医保报销范围，按比例报销。

1.2 同步推进支付制度改革，充分发挥医保对医疗费用的调控作用。不同的支付方式对公立医院医疗服务行为产生不同的激励和约束导向作用。在世界各国，医保机构主要通过付费方式或补偿机制的不断改革来遏制医疗费用的不合理增长。而支付制度改革的核心是采取各种支付方式组合，促使供方规范医疗行为，控制医疗费用，提高服务效率和质量。近年来，支付制度改革已成为国际上公立医院补偿机制改革的主要内容，且均将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按疾病诊断相关组付费作为改革取向。我国医保支付制度改革也在加强医保基金预算管理。为此，我们在“医药分开”试点医院同步进行医保基金总额预付。主要做法是，按照总额预算、定额管理、基金预付、结余奖励、超额分担的原则，根据医保基金对定点医疗机构往年的支出水平，再适当给予一定的增量，确定医保基金预算管理指标；医保基金根据确定的总额指标向医院按月预付；定额指标内节约的全额归医院，超额的费用由医保基金和医院共同分担。考虑到试点阶段主要是探索建立机制，以改促管，稳妥为先，医保基金承担了超额费用的主要分担责任，对超过定额管理指标10%以内的费用，医保基金支付92%，试点医院负担8%；超过定额管理指标10%以上的费用，医保基金支付85%，试点医院负担15%。

1.3 实时追踪医疗服务过程，充分发挥医保对基金使用的监管作用。试点后，我们及时调整医保管理重点、方式和内容。在全市定点医疗机构建立了医生工作站，将管理重点延伸到医疗服务行为；在友谊医院、朝阳医院先行试点就诊信息共享，医生可以通过信息系统直接了解参保人员30天内在其他定点医疗机构的就诊信息，避免重复检查、重复开药；及时对信息系统进行改造完善，建立了医保信息统计分析制度，对试点前后医保就诊人数、人次、费用结构、门诊和住院次均费用、药占比、参保人员医药费负担、基金支付变化情况等重点数据，实行逐日、逐周、逐月统计，全面及时了解掌握试点情况；动态调整总额预付管理指标，根据医保基金收入情况、医疗机构医疗服务量变化情况等，对总额控制管理指标进行适度调整，鼓励医疗机构开展合理医疗；制定了总额预付考核评价体系，综合考虑医院医疗服务量、医疗质量与效率、患者满意度等因素，加强日常考核，由以往注重费用审核转向医疗质量监督，保障参保人员基本权益。管理重点的延伸、管理方式的信息化和管理内容的全方位，促进医保管理更加精细化和科学化。

2 改革主要成效

实行“医药分开”与医保总额预付后，友谊医院、朝阳医院等试点医院改革成效初显，呈现“五降、四升”。即药占比、门诊人均费用、住院次均费用、参保人员负担、医保基金支出增幅等五项指标下降明显；门诊就诊人次、基金支付比例、医务人员收入、医院收益率等四项主要指标得到提升。

2.1 医保基金支出增长速度得到有效控制。与2011年相比，医保基金对友谊医院、朝阳医院支出增幅分别由35%、25%下降为21%和17%，明显低于全市同级医院平均增长幅度。相比于总量控制医院，总额预付效果更为显著，通过激励机制更好地发挥了控制医保基金支出过快增长的作用。

2.2 医院内部管理明显加强，服务质量提升。实行总额预付后，促使医院转变发展思路，调动其加强内部管理的主动性，由过去“要我管”变为“我要管”。总额预付制所具有的培育并完善医院内部运行机制和控制医疗费用的功能显现出来。试点医院采取一系列措施，包括主动培训医务人员树立控费意识、强化抗生素使用监控、缩短预约检查和术前等候时间、推广临床路径、缩短平均住院日等，加强内部管理，合理控制费用。此外，朝阳医院通过建立区域医疗联合体，不断规范就医秩序，引导普通门诊患者向下级医疗机构转移。

2.3 医院医疗成本有所降低，参保人员就医负担明显减轻。改革后，总额预付医院的门诊、住院次均费用均呈下降趋势，降低了医疗成本，参保人员就医负担得到减轻。友谊医院门诊药占比为52.1%，同比降低8.1%。朝阳医院门诊药占比为46.2%，同比降低10.5%；友谊医院门诊费用人均减少57元，降低10.2%，人均个人负担减少29元。朝阳医院门诊人均减少39元，降低5.9%，人均个人负担减少22元。

3 改进完善政策的几点思考

我市公立医院“医药分开”改革试点和医保支付制度改革同步推进，取得了初步成效，但从全面深入改革的视角分析，有一些问题值得改进和完善。

3.1 进一步完善总额预付制度，确保改革顺利平稳推进。在总额指标核定上，要坚持程序公开，过程透明的原则，为总额预付制的实施创造公平公正的环境；同时，探索建立科学的指标测算体系，将门诊和住院指标分别测算，重点保障住院需求，适当控制门诊增量。在考核管理上，要从公立医院改革的基本目标即促使医院完善内部运行机制、提高服务竞争力出发，力求更加科学精细，探索研究将DRGs作为住院疾病疑难复杂程度和质量评价的技术手段，将门诊次均费用、人次人头比等作为门诊质量评价指标。对提供优质医疗服务的定点医疗机构动态调整管理指标，形成激励竞争机制，有效防止降低医疗质量、推诿患者等不良现象的发生。

3.2 研究相关政策，确保基金运行安全平稳。在“医药分开”改革试点阶段，为了不增加参保人员门（急）诊负担，保障改革顺利实施，门（急）诊医事服务费实行定额支付，不区分职工和居民，不受起付线、封顶线限制，不计入参保人员医保待遇。但随着试点范围的不断扩大，这部分基金支付金额每年将达数亿元，医保基金收支平衡压力加大。随着“医药分开”改革的推进，需要对相关政策及影响做进一步的研究完善。

3.3 探索开展药品集中谈判采购，提高医保基金使用效率。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）要求，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用，探索建立医疗保险与医疗机构、药品供应商的谈判机制。在我市现行药品集中招标体制不变的基础上，针对实行医保基金总额预付的定点医院，选择医疗保险药品目录内品种与药品生产（经营）企业进行“二次议价”谈判，有效降低其虚高价格。进一步帮助医院降低运行成本，减轻患者负担，提高医保基金使用效率，实现多方共赢。

[1] 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.