平阳霉素碘油乳剂超选择性动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤76例

刘军伟，谢 猛，位思荣

肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)为非真性肿瘤[1]，临床常见，尸检或B超对CHL的检出率为0.4%～20%，约占肝脏占位性病变的0.4% ～7%，以女性多见[2]。当CHL较大或靠近肝表面时，可出现上腹不适、腹痛等压迫症状，直径大于5cm且位于肝被膜下时具有破裂的危险，故往往需要进行治疗干预。外科手术切除是治疗CHL的传统措施，但手术适应证窄，创伤大，并发症多[3]。随着介入放射学的迅速发展，超选择性动脉栓塞因为相对较宽的适应证、特有的微创性和低风险性为CHL的治疗提供了一种安全、有效的途径。2003－05—2012－02笔者所在医院采用平阳霉素碘油乳剂(pingyangmycin lipiodol emulsion，PLE)和吸收性明胶海绵颗粒超选择性动脉栓塞治疗CHL患者76例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共76例，其中男31例，女45例;年龄21～64岁，平均43.2岁。其中51例患者有上腹不适、腹胀、腹痛、出血倾向等症状。全部76例经B超、CT、MR和DSA造影确诊并排除恶性肿瘤可能，瘤体直径3.0～17.1cm，平均8.7cm。所有76例共93个病灶，单发61例，多发15例。DSA造影证实80个病灶由肝动脉供血，6个病灶由胃左动脉供血，4个病灶由肠系膜上动脉供血，3个病灶由膈下动脉供血。术前检查肝肾功能和AFP、CEA。所有76例肝功能均为Child－Pugh A级，AFP、CEA均为阴性。

1.2 仪器设备 GE Advantex Lcv plus数字减影血管造影系统，GE AW 4.2三维处理影像工作站，美国 Angomat illumena高压注射器，碘海醇造影剂300mgI/m l。

1.3 栓塞材料 将平阳霉素10～20mg溶解于对比剂，与超液化碘油按1～1.5∶1比例反复抽吸，制成PLE。吸收性明胶海绵颗粒为自制1mm×1mm×1mm颗粒，消毒后备用。栓塞剂量根据瘤灶的大小、数目、患者的具体情况及术中瘤灶周围门静脉分支显影情况而定，PLE配制剂量(ml)与肿瘤直径(cm)一般为1∶1，以达到有效栓塞而又避免明显不良反应为原则。

1.4 栓塞方法 栓塞时患者仰卧位，局麻下采用Seldinger技术经一侧股动脉穿刺插管，送人5FRH导管行腹腔动脉造影，病变部位与术前影像学检查结果不符合者，另行肠系膜上动脉和膈动脉造影，必要时行DSA三维成像检查，观察明确CHL大小、数目、染色特征和供血血管。将导管超选择插入肿瘤供血动脉，头端尽量进入瘤体，5F导管插管有困难者，则选用3F同轴微导管系统插管，再次注入造影剂经供血动脉造影，当明确肿瘤血窦染色良好且无供应正常肝组织的小动脉分支显影后，先经导管注入2%利多卡因5～10m l，以预防血管痉挛和缓解栓塞后患者的疼痛程度，透视监视下低压力、缓慢、间歇注射PLE，以病灶周围小的门静脉分支显影和/或供血动脉出现反流作为栓塞量化的标准，然后将吸收性明胶海绵颗粒混入造影剂内缓慢注入供血动脉内，直至造影证实靶血管闭塞，瘤体碘油沉积不理想者可以重复治疗1～2次。多发CHL或CHL有多支供血动脉时分别超选择插管栓塞。术后常规行抗炎、护肝、对症治疗。患者分别在术后3、6、12、24个月复查超声或 CT检查和肝肾功能检查，观察CHL缩小情况和肝肾功能变化。

2 结果

2.1 疗效 共治疗76例93个病灶，手术成功率100%。所有76例随访6～24个月，通过观察临床症状的改善和病灶的大小变化判断疗效。51例术前有临床症状的患者42例症状完全消失，5例缓解，4例无变化;有效率92.1%。参照WHO实体瘤疗效评价通用标准，根据肿瘤缩小率评价其疗效，6～12个月及12～24个月有效率分别为86%和90.5%(表1)。

表1 PLE选择性动脉栓塞治疗CHL的疗效

2.2 并发症 术中经导管注入PLE和吸收性明胶海绵颗粒时，6例患者出现胸闷及呼吸困难，暂缓注药给予吸氧后症状缓解。16例患者出现上腹部疼痛，经导管注入2%利多卡因后疼痛缓解。术后有39例轻度食欲下降，31例上腹部疼痛，9例恶心呕吐，17例不同程度发热，6例肝功能轻度异常，经对症治疗后恢复。所有76例随访6～24个月均未出现肝功能损害、胆道损毁及异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

从胚胎发生学上已确认CHL是源自肝脏血窦胚胎发育障碍所致的先天性肝脏血管畸形，组织学上表现为大小不一的薄壁血窦构成，血窦内膜衬以单层幼稚血管内皮、缺乏正常的胆管和血管，无内皮细胞异常增生和异形瘤细胞。大多数CHL生长缓慢，症状轻微，且没有恶变的报道。但是由于CHL具有生长并向周边进犯的特点，因此可蚕食正常肝组织而导致肝功异常，并且直径大于5cm位于肝被膜下的CHL具有破裂的风险，往往需要进行干预[3]。因为肝部分切除术创伤较大并且往往不能缓解术前具有的临床症状，因此现在手术切除多用于不能排除恶性病变和合并有其他需要处理的占位患者。非手术治疗、特别是选择性动脉栓塞技术的出现改变了CHL的治疗观念。研究证明CHL血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血，这为经肝动脉栓塞治疗CHL提供了理论依据[4]。平阳霉素是由平阳链球菌产生碱性水溶性糖肤类抗肿瘤抗生素，作用机制为抑制癌细胞DNA合成和切断DNA链，影响癌细胞代谢功能，促进癌细胞变性、坏死，属于细胞周期性非特异性药物。同时，对血管内皮有非特异抑制和破坏作用，称之为“祛血管作用”，是一种缓慢温和的硬化剂，能破坏血管内皮细胞，使瘤体内发生炎性反应，促进血小板黏着和微血栓形成，继而使组织产生纤维化。平阳霉素可引起正常肝组织变性和局灶性坏死，临床使用剂量累积达450～500mg时可产生肝纤维化，故经动脉栓塞治疗时应确保导管超选择进入肿瘤供血动脉，头端尽量进入瘤体，明确肿瘤血窦染色良好且无供应正常肝组织的小动脉分支显影后再进行栓塞。超液化碘油属于周围性栓塞剂，对CHL有明显的亲和性，可选择性的沉积于瘤体血窦内起充填栓塞作用，并阻断该区域的血流，作为平阳霉素的载体，能够使药物以高浓度长期作用于瘤体组织，从而增强对血窦内皮的破坏并形成血栓，血栓机化、纤维化可使CHL转变为纤维瘤样结构。将平阳霉素和超液化碘油制成混悬乳剂联合使用，可使两者作用相互叠加，使瘤体尽快缩小甚至消失，达到治疗目的。吸收性明胶海绵为蛋白质海绵，无抗原性，能被组织吸收，属中期栓塞剂，栓塞血管时间为4周左右，短期内可以有效闭塞靶血管，避免了血流对PLE的冲洗、稀释，使其祛血管作用和栓塞作用延长，且不易产生侧支循环。有文献报道，PLE加吸收性明胶海绵治疗CHL疗效优于单纯应用PLE[5]。

CHL的供血主要来自肝固有动脉的各级分支，但是经常存在变异。选择性动脉造影时应注意明确靶血管的起源、走行和分支情况，必要时可行DSA三维成像检查;对靶血管应进行超选择，避开正常的血管分支，使导管头端进入肿瘤供血动脉，尽量进入或接近瘤体，当使用5F导管有困难时可选择3F同轴微导管;术中操作应轻柔，防止引起血管痉挛和损伤肝脏血管，注射PLE时应在透视监视下进行，遵循少量、间歇的原则，一般不超过0.5ml/s，以病灶周围小的门静脉分支显影和/或供血动脉出现反流作为栓塞量化的标准;以上各项措施可以使瘤体栓塞更为充分，同时最大限度减少正常肝组织功能损害，防止栓塞剂反流造成的异位栓塞等严重并发症的发生。

本组患者疗效明显，随访未见严重并发症发生，证明PLE结合吸收性明胶海绵颗粒超选择性动脉栓塞治疗CHL疗效肯定，损伤小，并发症少，复发率低，可以作为症状性或巨大CHL的首选治疗方法。

[1] Castaneda－Zuniga WR.Interventional Radiology[M].3rd ed.Baltimore:Williams，1997:103 －112.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第七版，北京:人民卫生出版社，2008:1735.

[3] 郭武华，冯 龙，徐 华，等.平阳霉素碘油乳剂联合无水乙醇治疗巨大海绵状血管瘤[J].中国介入影像与治疗学，2008，5(3):353－356.

[4] Frages D，Daradkeh S，Bishath H.Cavernous hemangiomas of the liver:are there indication for section[J].World Surg，1995，(1):19－23.

[5] 曾庆乐，李彦豪，陈 勇，等.平阳霉素碘油乳剂治疗肝海绵状血管瘤的临床应用[J].中华放射学杂志，2000，34(7):456－457.