溃疡性结肠炎患者术前营养状况调查分析

麻新灵，魏 力，刘 刚，韩洪秋，王春梅

溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis，UC)是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等。国外研究显示，住院患者良性病变中，炎症性肠病营养不良的发病率为40%［1］。国内对UC患者的营养状况报道较少，本研究收集80例UC患者术前的临床营养学资料，分析临床诊疗及护理中存在的不足，拟为围术期营养治疗及护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年2月—2012年8月我院经肠镜病理确诊并拟行手术治疗的UC患者80例为研究对象，其中男48例，女32例;年龄17～54岁，平均 (27.0±3.1)岁;病程3～17年。均无中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血或急性肠穿孔等并发症，2例出现肠梗阻。拟用术式均为全结直肠切除，回肠贮袋肛管吻合术。

1.2 研究方法 入院后48 h内对所有患者进行评估:入院次日晨空腹采血检测血清总蛋白 (参考值:63～82 g/L)、清蛋白 (参考值:35～50 g/L)、前清蛋白 (参考值:20～40 g/L)、转铁蛋白 (参考值:200～400 g/L)、纤维结合蛋白 (参考值:170～281 mg/L)、视黄醇结合蛋白 (参考值:25～69 mg/L);能量代谢情况运用营养代谢车进行测定，对比的预计值采用Harris－Benedict求得静息能量消耗 (REE)，即女性:REE(kcal/d) =655+9.6W+1.7H－4.7A，男性:REE(kcal/d) =66+13.7W+5.0H－6.8A〔W=体质量 (kg);H=身高 (cm);A=年龄 (岁)〕;由专业营养师通过膳食调查及食物交换份计算求得患者发病前后食物摄入量的改变;食物不耐受检测:采用酶联免疫吸附试验 (ELISA)方法进行半定量、定量检测食物特异性抗体，不耐受程度分4级，依次为高度不耐受 (＞200 U/ml)、中度不耐受 (100～200 U/ml)、轻度不耐受 (50～99 U/ml)、阴性 (＜50 U/ml)。实验室检查所得数据分析以参考值为对比依据。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养生化指标结果 80例患者平均总蛋白 (63±3)g/L、清蛋白 (34±2)g/L、前清蛋白 (16±4)g/L、转铁蛋白(203±18)g/L、纤维结合蛋白 (172±14)mg/L、视黄醇结合蛋白 (28±4)mg/L。前清蛋白水平低于参考值者52例(65.0%)，清蛋白低于参考值者36例 (45.0%)、视黄醇结合蛋白低于参考值者26例 (32.5%)、总蛋白及转铁蛋白低于参考值者各20例 (25.0%)、纤维结合蛋白低于参考值者6例(7.5%)。

2.2 营养代谢结果 因2例出现严重脓血便，静卧困难未行静息代谢率检测。78例患者运用代谢车精确测定REE为 (1 656±329)kcal/d，与Harris－Benedict公式计算的预计值 (1 452±208)kcal/d比较，差异有统计学意义 (t=2.41，P=0.037)。

2.3 膳食调查结果 80例患者发病前后每日平均摄入蛋白质、脂肪、糖类及能量比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.4 食物不耐受检测结果 除1例患者因已于外院行食物不耐受检测而拒绝再次检测外，79例患者进行了食物不耐受检测，不耐受食物依次为蛋清或蛋黄 (46例)、牛奶 (32例)、羊奶 (32例)、鱼虾类 (22例)、大米 (16例)、小麦 (16例)等。64例 (81.0%)患者存在轻度以上食物不耐受，其中高度不耐受者10例 (12.7%)，中度不耐受者28例(35.4%)，轻度不耐受者26例 (32.9%)。

表1 80例患者发病前后每日平均食物摄入量比较 (±s)Table 1 Comparison of daily mean food intake in 80 patients before and after onset

表1 80例患者发病前后每日平均食物摄入量比较 (±s)Table 1 Comparison of daily mean food intake in 80 patients before and after onset

蛋白质(g) 脂肪(g) 糖类(g) 能量(kcal)81±3 73±7 409±14 2 548±432发病后 57±3 48±8 327±12 2 107±693 t发病前3.124 2.661 2.633 2.411 P值值0.009 0.011 0.015 0.037

3 讨论

UC病程长，医护人员术前正确掌握患者的营养状况，可以有效指导营养治疗、协助选择术式及评估预后［2］。长期以来，临床医生大多采用血液及人体测量学指标对患者营养状况进行评估，对患者的膳食状况、代谢状况不甚了解，其营养处方及护理人员的饮食指导均属经验治疗，由于诊疗行为针对性不强，患者的依从性也较低，本研究在临床原有检查基础上，通过膳食调查及代谢车测定等措施弥补了这一不足。

3.1 重视血清多项蛋白指标相结合评价营养状况 多年来，临床评价营养状况一直沿用总氮平衡理论，测定项目为总蛋白、清蛋白及白球比等项目，随着检验手段的进步，内脏蛋白如前清蛋白、转铁蛋白、纤维结合蛋白、视黄醇结合蛋白等的测定得到了重视。有研究显示，血浆总胆固醇水平低也是一个评价住院患者缺乏性营养不良的敏感指标［3］。本研究中，65.0%的患者前清蛋白降低，部分总蛋白、清蛋白水平正常的患者，前清蛋白水平亦下降。前清蛋白t1/2短，仅为12 h，当机体热量不足或蛋白丢失后，前清蛋白即迅速下降，当蛋白质－热量营养不良出现时，前清蛋白变化最为敏感。因此，除了总蛋白、清蛋白外，临床医护工作者应重视前清蛋白、转铁蛋白等变化，将此几项指标结合使用，以便给予患者及时、有效的营养治疗及护理。

3.2 能量供给应参照静息能量消耗实测值 营养治疗的质和量是影响患者恢复的重要因素，过高或过低的能量供给均对患者不利，尤其是对营养状况较差的UC患者。REE指的是机体禁食2 h以上、平卧休息30 min后的能量消耗，约占总能量消耗的65%～70%，可通过间接测热仪测得，其结果是决定个体能量需求的“金标准”。有研究显示，经过测定后，50%的患者原有营养治疗方案需要修改［4］。鉴于患者疾病的不同状态，公式计算结果也不能正确反映能量消耗情况，REE的测量很有必要［5］。本研究中，患者实际的 REE均值 (1 656±329)kcal/d明显高于预计值 (1 452±208)kcal/d。因此，临床营养处方应以实测值为参考标准。护理人员应在营养处方基础上，评估患者的能量需求，运用食物交换份换算能量供给，指导患者控制或增加食物供给，充分体现医护合作。在医疗条件允许的前提下，建议患者运用代谢车测定REE，以便医护人员正确掌握患者实际消耗水平。

3.3 术前营养治疗应成为常规治疗 UC病因虽然还存在争议，但现有一些研究已经提示，生活习惯、微生物、遗传及免疫方面都是可能的病因，饮食因素的影响已经得到了认可［6］。本研究结果显示，发病前后患者饮食摄入情况发生了明显变化，发病以后，3大营养物质摄入均明显减少，尤其以蛋白质摄入减少为著。可能与患者慢性消耗、进食受限或为了减轻胃肠道反应而有意减少食物的摄取等有关。同肿瘤类似，本病属于慢性消耗疾病，长期的腹泻、脓血便使患者营养物质流失，显著减少饮食摄入，进一步加重了营养不良的发生，对拟行手术治疗的患者，术前营养治疗很有必要。通过营养治疗，可以改善患者的营养状况，增加营养贮备，提高患者的手术耐受及术后恢复速度，更有利于减少术后吻合口瘘、伤口感染或延期愈合、贮袋炎等的发生。因此，术前营养治疗应成为常规，护理人员应做好健康教育，使患者配合治疗，必要时行中心静脉置管 (PICC)便于营养物质输入，减少输液反应，保证肠外营养的供给。

3.4 对症个性化饮食指导 食物不耐受的研究是当前欧洲各国的研究热点，其应用正在世界范围内普及，但在我国仍未受到重视。据统计，人群中有高达至少50%的人对某些食物产生不同程度的不良反应，在过敏食物中，排名前3位的食物分别为鸡蛋、蟹和牛奶［7］。UC被认为是一种自身免疫性疾病［8］，临床实践中也可见主诉进食某种食物后自感症状加重的患者，因此食物不耐受检查更为重要。本研究中，81.0%的患者存在不同程度食物不耐受现象，其中不耐受食物最多的是蛋类及奶类，但患者检查结果各异，少部分患者无食物不耐受现象。临床实践中，大多数患者对自身情况不甚了解，入院后护理人员给予的健康教育均为常规，不具有疾病相关性，因此不耐受食物筛查及个性化饮食指导对UC患者而言意义重大。患者了解自身疾病特点后能合理选择食物，护理人员的饮食指导更具有说服力，进而提高了患者的依从性，有利于术后康复。

目前，临床行手术治疗的UC患者仍在少数，导致本研究病例数有限，但研究结果仍可提示传统的常规检查已不能满足本病评估需要，营养代谢测定、膳食调查、食物不耐受检测应包括在内。作为与患者接触最频繁的护理人员，全面了解患者营养相关信息，有助于在日常工作中做到对症护理、对病宣教，保证医嘱执行效率及患者依从性，提高护理工作质量，进而改善患者营养状况，减少术后并发症，提高手术成功率。

1 Pirlich M，Schütz T，Kemps M，et al.Prevalence of malnutrition in hospitaled medical patients:impact of underlying disease［J］.Dig Dis，2003，21(3):245－251.

2 吴国豪，刘中华，郑烈伟，等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析［J］.中华外科杂志，2005，43(11):693－696.

3 王佳，洪忠新.评价住院患者营养缺乏性营养不良敏感性指标的研究［J］.中国全科医学，2011，14(19):2156－2158.

4 Reid CL.Nutritional requirements of surgical and critically ill patients:do we really known what they need ［J］.Proc Nutr Soc，2004，63(3):467－472.

5 Battezzati A，Viganò R.Indirect calorimetry and nutritional problems in clinical practice［J］.Acta Diabetologica，2001，38(1):1－5.

6 关军丽.溃疡性结肠炎的病因研究现况［J］.山西医药杂志，2010，39(10):944－945.

7 赛晓勇，郑延松，赵静海，等.食物不耐受流行现状及其相关因素的横断面调查［J］.中华流行病学杂志，2011，32(3):302－305.

8 Onuma EK，Amenta PS，Ramaswamy K，et al.Autoimmunity in ulcerative colitis(US):a predominant colonic mucosal B cell response against human tropomyosin isoform 5 ［J］.Clin Exp Immunol，2000，121(3):466－471.