后发达地区破解“看病难、看病贵”难题：基于湖南省通道侗族自治县的实证研究

谌立平, 宋曙光, 杨春花

(怀化学院,湖南 怀化 418008)

2007年7月国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,明确按照“坚持以收定支、收支平衡、略有结余”的原则建立城镇居民医疗保险制度,逐步完善支付办法,合理控制医疗费用。湖南省怀化市在认真学习贯彻落实国务院和湖南省关于建立城镇居民基本医疗保险精神的基础上,充分认识到在该市新建立城镇居民医疗保险试点的重要性和必要性,并立足市情于2009年出台了《怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,进一步完善怀化市城镇职工基本医疗保险制度,减轻参保职工的医药费负担,建立健全怀化市城镇居民医疗保障体系。

通道县地处湘桂黔三省交界,交通不便,信息闭塞,经济落后,是典型的“老、少、边、穷”地区,城镇居民医疗保险制度改革是当地政府、人民群众都非常期待解决的一大难题。因此,通过对该县城镇居民医疗保险制度实施过程中出现的问题进行分析,找到后发达地区破解“看病难、看病贵”难题的对策,有利于改善生活条件,提高生活水平,同时,也有利于该县民族事业的和谐发展,对推动医疗保险工作顺利进行有重要影响,对其经济建设、民主建设、政治建设都有一定的现实意义。

一、样本基本情况

2010年12月,我们选取了通道县的双江镇、县溪镇、菁芜洲镇、牙屯堡镇等乡镇,采取问卷法和访谈法相结合的方法对城镇居民进行抽样调查,共发放问卷235份,回收有效问卷227份,问卷有效率为96.6%,其中男性占63.9%,女性占36.1%。同时走访了通道县医保局、民政局、人力资源和社会保障局及双江镇城中、双江镇城南、双江镇城北等社区。根据研究的目标,调研内容包括调查对象社会经济状况、参加医疗保险现状、医疗保险报销制度的了解、医疗保险对家庭负担的减轻等方面内容。

表1 样本基本情况

如表1所示,样本对象包括不同年龄段、不同文化程度和不同收入水平的城镇居民,年龄主要集中在40-59岁年龄段(50.2%)(刚好是家庭责任和负担最重的阶段),学历大多数为高中或者中专文化程度 (55.9%),月收入大多为1 500-2 500元 (47.6%),而500-2 500元这个段则达到71.4%。从样本所反映出来的统计特征可以看出,我们调查的湖南省后发达地区城镇居民的特征就是年龄偏大、文化程度不是太高、收入水平较低,具有很强的代表性。

二、通道县城镇居民基本医疗保险制度现状

1.积极扩大医疗保险覆盖面,努力解决困难企业职工和“零就业家庭”医保问题

2010年通道县城镇居民基本医疗保险参保累计登记30 615人,完成年度任务的146%,实际参保缴费人数29 613人,完成年度任务的141%,基金征缴485万元,完成年度任务的167%。其中,截至2010年11月底,职工基本医疗保险已参保13 840人,覆盖率为99%,扩面新增307人,完成年度扩面任务的102%,基金征缴1 156万元,完成年度任务144%。据我们抽样调查,参加城镇职工医疗保险的人数占40.09%、城镇居民医疗保险的人数占25.11%、商业保险的人数占29.96%,未参保的只占4.85%。

图1 城镇居民参保情况

同时,针对“零就业家庭”和困难企业职工医保问题,通道县政府出资提供包括免费拍照等一系列相关服务措施,解决了146名“零就业家庭”人员和2067名关停破产企业退休人员的基本医疗保险问题 (截至2010年11月底)。

2.医疗保险减轻居民医疗负担,提高居民生活水平

从图2和图3中可以看出,尽管对于多数家庭来说,医疗保险的支出占整个家庭支出的比例并不是很高,48%的居民医疗保险仅占家庭支出的10%以下,但是在减轻城镇居民医疗负担这个角度上来看,起到了较大的作用,55.9%的居民认为医疗保险减轻家庭负担达到15%。这说明了随着人们生活水平的提高,基本保障项目的支出比率在逐渐降低,这一点符合社会发展的普遍规律。

但是,在调查中我们发现,尽管许多人参加了医疗保险,但是自己承担的医疗费用部分仍然很高,特别是儿童、部分老年人、下岗及无业人员的就医费用完全由个人承担,这对于此部分弱势群体来说是相当困难的,可能会造成“因病致贫”、“因病返贫”。

图2 医疗保险占家庭支出比例

图3 医疗保险减轻家庭负担比例

3.居民对现行城镇居民医疗保险制度满意度高

图4 居民对现行医疗保险的满意度

通过调查我们发现,近年来居民对城镇居民基本医疗保险制度非常关心,88.2%的居民基本了解这项制度,其中非常了解的达到11.9%。同时,这项制度确实取得了不少成果,城镇居民对它表示满意的比例高达92.1%以上。如参加镇居民基本医疗保险的居民30 615人中,仅中小学生就有26 580人,占投保总数的87%,投保率达96%以上,其筹资标准为:18周岁以下学生、儿童每人每年100元,18周岁以上城镇居民每人每年240元,其中政府补助每人每年不低于80元,属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再补助10元;其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再补助60元;其补助标准比原来多一倍,所以大部分居民对医疗险的政策实施满意度比较高。这在一定程度上表明通道县的城镇医疗保险制度比较合理。

三、通道县城镇居民医疗保险存在的问题

1.医疗保险水平低,个人负担过重

虽然通道县近几年的医疗保险普及程度有相当大的提高,医疗保险的互助互济性发挥了应有的作用。但是,2010年,通道县总体医疗状况还处于一个较低水平,每千人口拥有医生和病床数分别为0.56人和2.67张,而全国平均为1.51人和2.45张病床,卫生资源总量不足,医疗保险水平还有待提高。

同时,统筹基金支付的起付标准及最高支付限额则加重了个人负担。根据规定,住院起付标准以下的部分由个人自负,其中三级医院的起付标准是500元,二级医院是200元,一级及其以下医院是100元;统筹基金支付的最高支付限额居民子女为50 000元,非从业居民为30 000元;住院起付标准以上、最高支付限额以内部分,一级及其以下医院基金支付75%,个人自负25%;二级医院基金支付60%,个人自负40%;三级医院基金支付45%,个人自负55%。由此可以看出患者的自费比例普遍偏高,采访的大多数医保对象也反映目前的起付线过高,过高的起付线导致未能享受到城镇居民基本医疗保险,一旦生病,“看病贵”就凸现,也容易导致“因病返贫”现象。

2.医保覆盖率较低,覆盖面不均衡

扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”,也是实现全民医保目标的需要。不断扩大覆盖面是医疗保险制度保障公民权益、维护社会公平的本要求,也是增大基金总量、确保基金平衡的内在要求[1]。据通道县医保中心统计资料显示,除了职工医疗保险参保率较高外,其余医疗保险参保覆盖面仍处于较低的状态。2010年通道县实际参保缴费人数29 613人,占应参保人数的81%,其中:机关、事业单位参保率为90%,而国有、集体企业参保率为66%,联营、私营企业覆盖率为26%,个体经营者参保率仅为8%。

目前通道县实施的城镇职工医疗保险体系主要覆盖的是正式用工单位的从业人员,而灵活就业人员由于个人参保意识不强、单位逃避医保缴费以及征缴渠道不明确等原因,加之部分灵活就业群体因没有城镇户口,即便有城镇户口,也因没有挂靠的正式用人单位,而无法参加城镇职工医疗保险。这其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。随着经济的不断发展,大量农民工涌入城里务工,农民工中严重疾病或意外伤害正呈现一个逐年上升的趋势。虽然为解决这些问题,政府也相继出台了一些办法,这些举措在一定程度上缓解了部分农民工的看病问题,但无法保障这一弱势群体的整体医疗需求。

3.医保体系不健全,无法满足居民多层次的需求

随着市场化进程的不断加快,不同地区的行业、企业之间的效益与个人经济收入之间的差距均有扩大的趋势。从通道县近几年发展来看,其经济发展水平和医疗技术水平呈上升趋势,但是由于医疗技术水平的不断发展和提高,诊疗高新技术不断涌现,一方面使得医疗费用不断上涨,并且高于基本医疗保险的负担水平,这会导致这样一种现象,即一个家庭或者单位,一旦出现患大病的人,则会对家庭或单位冲击很大,巨额的医疗费用往往使他们不堪负重,从而出现“看病难、看病贵”问题,甚至导致患病家庭“因病致贫”。另一方面是随着生活水平的提高,一些高收入阶层的居民更加注重健康问题,从而加大对高新科技水平医疗服务的需要,如昂贵保健品费、美容费、高档病房费等。这些需要尽快以发展多层次的医疗保险体系的途径得以解决。

4.推进城镇居民基本医疗保险工作发展困难

在推进城镇居民基本医疗保险工作中,所存在的困难主要体现在,一是以前购买城镇户口的农民,或转为城镇户口的被征地农民既可以参加新农村合作医疗保险,也符合参加城镇居民医疗保险的条件,两种医疗保险参保范围产生重叠,难以界定、区分,存在重复参保现象。二是城镇非从业居民大多工作不稳定,收入偏低,一次性要缴纳几百元的医保费用,有一定的困难。三是存在房子已转卖户在人不在、居民长期在外务工等现象,而医保办法规定只能在户口所在地参保,在定点医疗机构就诊,他们担心医保待遇得不到保障而不愿参保。四是财政补贴比重偏低加大了筹资难度。镇居民基本医疗保险筹资标准为居民子女每人每年100元,其他城镇居民240元,政府按每人每年补助80元给予补助①。这体现了城镇居民基本医疗保险总体待遇偏低,这与“新农合”待遇相当,没有明显优势。而通道县作为国家级贫困县,经济发展处于“后发达”,自身“造血” 功能不足,只能依靠市财政给予单一补贴,没有像“新农合”一样,建立省市县三级补贴机制,因而个人负担较重,筹资难度较大。

四、缓解“看病难、看病贵” 问题的建议

1.扩大医保范围,实现医疗保障制度的公平性

2006年,中共十六届六中全会明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”,这一决定体现了医疗保险应从原来的职工医疗保险扩展到全体城镇居民医疗保险,尤其要加强对弱势群体的保护。由于城镇灵活就业人员主要包括农民工、下岗失业人员、部分临时性就业和阶段性就业的家庭妇女等,他们劳动关系不稳定,流动性强,收入比较低,对于他们来说,门槛较低又有政府财政补贴的城镇居民基本医疗保险是一种较为理想的选择。而城镇居民基本医疗保险作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线,应对灵活就业人员这类低收入群体开放,而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的范围。在具体制度设计上应综合考虑不同地区、不同阶层、不同人群之间的收入差距,并充分考虑到该地区及该地居民的特点,在保障水平上对不同的参保人群可略有差别,确定有弹性、有差别的缴费标准,使之在提高城镇居民医疗保险覆盖率的同时,医疗保障水平并没有随之下降。

2.强化政府责任,加大对医疗服务机构建设的投入力度

公共医疗卫生作为一项公共产品,它的公益性质要求政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任,以体现医疗保险制度的公平性和可及性。而我们在调查中发现,许多城镇居民对定点医疗服务机构的服务不甚满意,主要原因是由于医疗服务机构设备投入参差不齐;医疗保险中定点就医制度限制了人们就医的自由度,特别对外出务工人员影响更大;公立医疗机构的垄断地位,往往导致医疗服务机构“乱治疗、乱检查、乱收费”现象严重,尤其是服务质量更成问题。因此需要政府调整财政支出结构,卫生投入增长幅度应该高于经常性财政支出增长幅度,卫生投入占经常性财政支出的比重应该逐步提高,新增医疗卫生资源重点向社区医院倾斜,适当降低起付线,提高最高限额,确保广大人民群众享受到基本医疗卫生服务,逐步提高医疗保障水平。

3.创新机制,尽快完善多层次的医疗保险体系

现行的城镇居民基本医疗保险制度的建立,保障力度低。我们必须创新机制,把城镇居民基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业保险有机地联结起来,探索建立一种既要满足不同人群的需要又要满足多层次的城镇医疗保障需求的体系。一方面,要加大政府财政投入,加大支持群众基本医疗的力度,起到“兜底”的作用;另一方面,要通过引入市场机制,鼓励地方因地制宜,采取政府委托办理、购买服务等办法,支持商业保险机构进入医疗保险领域,利用其广泛的服务网络和较强的医疗保险服务能力,降低政府实施医疗保险的管理成本,提升了基本医保服务质量和效率,实现了社会救助与商业保险的有效结合,以满足城镇居民的复杂性及就业方式的多样化,对于医疗保障的差异性需求,提升医疗保险的保障能力[7]。

[1]谌立平.城市贫困人群的医疗救助问题研究 [J].特区经济,2006,(12):130-131.

[2]孙群.城镇居民医疗保险制度试点中的问题探讨 [J].产业与科技论坛,2009,8,(12):34-37.

[3]孙文基.建立和完善城镇居民医疗保险制度的基本思路 [J].中国卫生事业管理,2008,(7):457-458.

[4]陈玉兰,高 琦.城镇职工医疗保险改革研究[J].四川卫生管理干部学院学报,2007,26,(1):70-71.

[5]夏平.我国城镇医疗保险制度的问题探讨[J].经济管理论坛,2005,(7):79.

[6]丁阳阳.完善城镇居民基本医疗保险制度 [J].就业与保障,2009,(5):38-39.

[7]郭振峰.阳泉市城镇居民基本医疗保险探索与研究[D].山西:山西财经大学,2009.

注释:

①数据来源:怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法,2008.