维持性血液透析患者血清ADMA水平影响因素分析

赵方圆，徐金升，白亚玲，张俊霞，崔立文，张慧然，张胜雷

(河北医科大学第四医院，石家庄 050011)

血液透析(HD)是终末期肾脏病(ESRD)的主要治疗方法。随着行维持性血液透析(MHD)的患者逐年增加，MHD的相关并发症也越来越多。心血管疾病(CVD)是透析患者最常见和最严重的并发症，MHD患者发生 CVD的风险比正常人高20倍［1］。急性冠脉综合征患者血浆ADMA水平升高独立于其他危险因素，被认为是新的CVD风险因子［2］。二甲基精氨酸二甲胺水解酶(DDAH)是体内一种能直接催化ADMA转变为L-瓜氨酸的代谢酶［3］。DDAH主要有两种类型，即DDAH1型(神经元型)和DDAH2型(内皮源型)。DDAH2在内皮细胞表达的改变是血浆ADMA水平变化的重要影响因素［4］。2010年3～12月，我们对影响接受 MHD的ESRD患者ADMA水平的相关因素进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3～12月在我院血液净化中心行MHD的ESRD患者126例，其中男62例、女64例，年龄14 ～85(53.03 ±16.29)岁，透析龄6～264(43.46±30.84)个月。原发病包括:慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病22例，高血压肾损害13例，常染色体显性遗传性多囊肾10例，马兜铃酸肾病5例，慢性肾盂肾炎3例，梗阻性肾病3例，其他7例，不明原因所致的肾功能衰竭18例。入选标准为:①透析龄≥6个月;②透析2～3次/周，4.0～4.5 h/次;③近1个月内无急性感染、创伤及其他活动性疾病;④近2周内未使用降脂药物及抗氧化剂;⑤近3个月重组人促红细胞生成素用法和用量不变;⑥自愿参加本课题研究。排除标准:①存在严重的肝功能损害;②自身免疫性疾病活动期;③严重营养不良。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 记录性别、年龄、透析龄、吸烟史、糖尿病病史及其他内科疾病病史。根据性别、吸烟情况、血压水平及糖尿病史将研究对象分组。记录实验室检查指标(血红蛋白、血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、C-反应蛋白)。

1.2.2 透析方法 所有研究对象均采用超纯水透析，使用碳酸氢盐透析液;透析液配方:Na+140 mmol/L，K+2.0 或 3.0 mmol/L，Ca2+1.25 或 1.5 mmol/L;透析液温度 36.0～36.5 ℃;透析液流量500 mL/min;血流速200～300 mL/min;所用透析器为FX80，膜材料为聚砜膜;透析方式为HD。

1.2.3 标本采集 取2 mL静脉血加入含EDTA(乙二胺四乙酸二钠)的抗凝管中，放于-20℃冰箱保存，用于提取基因组DNA;另于透析前取2 mL静脉血，1500 g离心10 min后分离血清，一并放于-80℃冰箱保存，用于检测血浆ADMA水平。

1.2.4 血清ADMA水平检测 采用高效液相色谱—质谱联用的方法检测，由河北医科大学药学院完成测定工作。

1.2.5 DDAH-2(-449G/C)基因多态性检测 采用Snapshot基因测序法确定DDAH-2(-449G/C)单核苷酸基因多态性，由上海捷瑞生物有限公司负责完成测序工作。根据DDAH-2(-449G/C)基因型将研究对象分为GG、CG、CC组。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用表示，两组之间的比较采用两独立样本t检验，多组之间比较采用方差分析，将有意义的指标再进行多元线性回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同影响因素对ADMA水平的影响 血压升高患者的ADMA水平高于血压正常患者，长透析龄患者的ADMA水平高于短透析龄患者，透前收缩压升高患者的ADMA水平高于透前收缩压正常患者，胆固醇升高患者的ADMA水平高于胆固醇正常患者(P 均 ＜0.05)。见表1。

2.2 DDAH-2(-449G/C)基因型分布 基因型分布符合 Hardy-WeinBerg 平衡 (χ2=2.22，P=0.136)。DDAH-2(-449G/C)基因型 GG、CG、CC患者血清 ADMA水平分别为(168.43±52.39)、(185.78 ±61.94)、(185.42 ±68.77)ng/mL，三者间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

表1 不同因素对行MHD患者血清ADMA水平的影响()

表1 不同因素对行MHD患者血清ADMA水平的影响()

影响因素 n ADMA(ng/mL)P年龄(岁)5.7 73 200.64 ±63.23＜50 53 169.30 ±56.56 ＞0.05≥50 73 190.03 ±62.95性别男62 175.44 ±60.08 ＞0.05女64 186.99 ±61.77吸烟情况不吸烟 75 184.74±58.34 ＞0.05吸烟 41 185.74 ±63.69糖尿病有26 178.15 ±62.37 ＞0.05无100 193.46 ±54.72血压(mmHg)≥140 87 195.69 ±60.92 ＜0.05＜140 39 149.22 ±47.98透析龄＜40个月 65 161.30±49.63 ＜0.01≥40个月 61 202.64±64.99透前收缩压(mmHg)＜140 48 147.46 ±44.56 ＜0.01≥140 78 202.14 ±60.59总胆固醇(mmol/L)＜5.7 53 154.69 ±46.44 ＜0.01≥

2.3 ADMA影响因素分析 将2.1中有意义的指标进行多元线性回归分析(逐步回归分析法α入=0.05，α出=0.10)，得出多元线性回归方程为:Y=-92.614+0.355X透析龄+1.437X收缩压+12.371 X总胆固醇，结果表明透析龄、透前收缩压及血清总胆固醇浓度是血清ADMA水平的独立影响因素(r=0.596，P ＜0.01)。

3 讨论

ADMA是由含甲基化精氨酸残基的蛋白质分解代谢而来，是一种内源性NO合酶抑制物，直接影响NO的生成，而NO是维持血管内皮正常生理功能的重要物质之一。ADMA已成为新的预测血管内皮功能障碍的因子［5］。本研究发现，MHD血压偏高患者血清ADMA水平较血压正常患者增高，提示其在高血压及心血管疾病形成中起重要作用。ADMA在体内主要经DDAH水解代谢，仅有少部分的ADMA以原型形式经肾脏排泄。血液透析可以将血液循环中的ADMA清除，但这种状态不会维持很久，透析后患者体内ADMA水平又很快恢复至透析前水平［6］。可见除了肾脏和透析可将ESRD患者体内的ADMA部分清除外，其他因素如影响ADMA代谢的酶也发挥一定作用，其中DDAH在调节ESRD患者体内ADMA水平中起了重要作用。DDAH是一种胞浆蛋白酶，无明显亚细胞结构特异性分布，其分子量约为33 kD，等电点为 pH 5.2，归类于 EC3.5.3.18［7］。DDAH存在DDAH1和DDAH2两个亚型，由不同基因所编码，其中DDAH1位于1p22，而DDAH2位于6p21.3［8］。DDAH1多存在于表达神经型NOS(nNOS)的组织如大脑中，而DDAH2主要存在于表达内皮型 NOS(eNOS)的组织中［9］。Jones 等［10］在研究DDAH2基因启动子区发生基因变异时，发现内皮细胞DDAH2高表达。

本研究发现，MHD患者DDAH-2(-449G/C)单核苷酸基因多态性对血清ADMA水平无影响作用，提示在MHD患者中，单个的单核苷酸多态性并不能反映DDAH-2总体基因多态性对血清ADMA水平的影响，基因—环境及基因之间的交互作用可能对血清 ADMA水平具有重要影响。DDAH-2(-449G/C)位于DDAH-2基因核心启动子区，属于功能性的多态性位点，其基因型的不同会影响DDAH-2基础转录，进而影响到DDAH-2表达及活性。同时，基因的表达存在时间效应、空间效应以及组织细胞特异性等。基因表达的调控可能参与了DDAH-2的转录过程。DDAH-2影响血清ADMA水平的环节中也会受到环境因素的影响。行MHD的ESRD患者作为一类特殊人群，其体内毒素种类及水平远高于正常人群，对于ADMA水平的影响因素过多，从而掩盖了DDAH-2(-449G/C)基因多态性的影响作用。

糖尿病患者体内DDAH的表达及活性受到抑制，可引起ADMA水平升高，而严格控制血糖又能降低ADMA水平［11］。在糖尿病患者中，ADMA水平的升高主要与胰岛素抵抗有关。胰岛素抵抗导致的ADMA水平的升高可能与其抑制DDAH活性有关，但当存在肾功能异常及糖尿病血管病变时，糖尿病与ADMA的关系尚未明确［12］。本研究发现，糖尿病对行MHD患者的血清ADMA水平无影响。高脂血症对内皮细胞具有损伤作用，其机制可能是ADMA竞争性抑制NOS，减少NO生成，引起内皮功能障碍。研究表明血浆ADMA水平与血总胆固醇及LDL水平呈显著正相关［13］。高胆固醇血症可能是通过ADMA的作用影响NO生成，影响血管内皮障碍。本研究发现，MHD患者总胆固醇、透析龄、透前收缩压是影响其血清ADMA水平的独立因素，其机制可能与透析、脂代谢紊乱、血压升高所介导的氧化应激有关。

综上所述，透析龄、透前收缩压及血清总胆固醇是影响MHD患者血清ADMA水平的独立危险因素。DDAH-2(-449G/C)单核苷酸基因的多态性可能对中国行MHD患者的ADMA水平无影响作用。通过对透析龄、透前收缩压和血清总胆固醇水平综合分析，有望能够降低接受MHD的患者发生急性冠脉综合征的风险。

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