传统开胸肺叶切除术和胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者血流动力学的影响比较

王 勇，徐红萌，檀俊涛，邱东洁，刘 燕，邢玉英，贾 丽

(河北医科大学第四医院，石家庄 050035)

传统开胸肺叶切除术破坏了人体胸廓的稳定性，对患者术中血流动力学的影响极为明显。胸腔镜手术是一种新型的微创技术，其不破坏人体胸廓的稳定性［1，2］。研究发现，胸腔镜肺叶切除术后3～12个月对心肺功能指标的影响较小，明显优于传统开胸术［3，4］，但胸腔镜术中对患者血流动力学的影响鲜有报道。本研究通过FloT-rac/Vigileo监测系统评价传统开胸术和胸腔镜下肺叶切除术对肺癌患者血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011～2012在我院行手术治疗的肺癌患者29例，均为右侧肺癌。患者心肺功能无明显异常，无周围血管病、慢性阻塞性肺疾病。其中择期行传统开胸右肺叶切除术13例(对照组)，胸腔镜下右肺叶切除术16例(观察组)。对照组男10例、女3例，年龄(58±7)岁，BMI(22±1.5)kg/m2，ASA分级Ⅰ级5例、Ⅱ级8例;观察组男12例、女4 例，年龄(59 ±7)岁，BMI(21 ±1.3)kg/m2，ASA分级Ⅰ级6例、Ⅱ级10例。两组临床资料比较具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手术室后接Intellivue MP50监护仪(荷兰 Philips公司)，常规监测血压、心率(HR)、脉搏、心电图和脉搏氧饱和度。开放上肢静脉通路，静脉注射戊乙奎醚1 mg、咪达唑仑2 mg，快速输注乳酸林格液10 mL/kg补充术前缺失量。局麻下行非手术侧桡动脉穿刺置管连接FloTrac/Vigileo系统(爱德华生命科学世界贸易公司，美国)，监测平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、心指数(CI)、每搏量(SV)、每搏量变异度(SVV)。之后依次静脉注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg行麻醉诱导，插入双腔气管导管，连接麻醉机，以容量模式行正压通气，双肺通气时潮气量为10 mL/kg，调节呼吸频率维持PetCO2在35～45 mmHg。术中以瑞芬太尼4～8 ng/mL、七氟醚浓度2% ～3%、间断静注罗库溴铵0.3～0.6 mg/kg维持麻醉，监测脑电双频指数(BIS)维持麻醉深度在40～50之间，根据SVV调节输液量及速度。单肺通气时潮气量设为8 mL/kg，调节呼吸频率维持PetCO2在35～45 mmHg。

1.2.2 观察指标 记录麻醉诱导后平卧位(T1)、开胸前侧卧位(T2)、单肺通气即刻(T3)、单肺通气后10 min(T4)、单肺通气后30 min(T5)、单肺通气后60 min(T6)、单肺通气结束(T7)、手术结束(T8)时的 HR、MAP、CO、CI、SV、SVV。当血压升高超过基础值30%持续30 s记录为发生高血压1次，并立即静注乌拉地尔15～25 mg降压;当血压降低超过基础值30%持续30 s时记录为低血压，并立即静注麻黄碱6～10 mg升压;当HR升高超过100次/min持续30 s记录为发生窦速1次，并立即静注艾司洛尔10～20 mg;当心率降至50次/min以下持续30 s时记录为低血压1次，并立即静注阿托品0.5～1 mg。如无效可重复上述操作。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)［M(Q)］表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标比较 两组血流动力学均随时间而变化，但术中同一时点HR、MAP、CO、CI、SV、SVV比较均无统计学差异(P均 ＞0.05)。见表1。

2.2 两组心血管事件发生情况比较 见表2。

3 讨论

FloTrac/Vigileo心排血量监测系统是通过连续分析外周动脉的波形特征测定CO，其操作简便，使用安全，且不需通过其他方法校准［5］。研究显示，FloTrac/Vigileo心排血量监测系统与传统的心排血量监测技术比较，前者连续测得的CO与金标准肺动脉置管热稀释法测得的CO具有可比性［6］。SVV可准确反映机械通气患者血容量的变化，有利于指导液体治疗，而且无论双肺通气还是单肺通气，都不会影响SVV监测胸腔镜手术患者血容量变化的准确性［7］。本研究患者均在术中使用FloTrac/Vigileo系统监测SVV，结果显示，与T1比较，T2～T7时的SVV均下降，平均数均小于13%，说明术中血容量充足，保证了其他血流动力学指标的准确性。开胸和胸腔镜肺叶切除术中患者的BIS值均维持在40～50，保证了相同的麻醉深度。

在容量充足和麻醉深度一定的情况下，两组各时间点的血流动力学指标变化一致，提示两种术式对术中血流动力学的变化趋势影响一致，表明两种术式均未引起血流动力学指标的明显波动。在单肺通气即刻和手术结束时 HR、MAP、CO、CI、SV 均明显上升，其原因是单肺通气即刻手术刚开始，由于手术刺激引起应激反应，致血流动力学指标上升;手术结束时停用麻醉药物，其扩血管作用减弱，此时测得的BIS值平均数为65，说明麻醉深度因药物减少而变浅，从而引起血压明显上升。其他时点的血流动力学变化相对平稳。与传统开胸手术肺叶切除术相比，胸腔镜肺叶切除术术中出现高血压、心律失常的次数减少，说明胸腔镜肺叶切除术未破坏人体胸廓的稳定性，对循环系统影响较小，心血管事件发生率低。开胸手术不仅破坏胸廓的稳定性，而且术中暴露不佳，为了充分暴露术野，手术器械可能压迫心脏及大血管，导致高血压和心律失常的发生率升高。

表1 两组术中血流动力学指标比较()

表1 两组术中血流动力学指标比较()

注:与同组T1比较，*P﹤0.05

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 13 MAP(mmHg) 87±22 85±11 99±16 90±15 85± 9 90±13 93±13 105±12 HR(次/min) 71±12 68± 8 75± 7 85±11 84±11 84±10 83±13 88±15 CO(L/min) 4.2 ±1.4 4.3 ±0.9 5.1 ±1.2 4.8 ±1.0 4.8 ±0.9 4.7 ±1.2 5.4 ±1.7 6.1 ±1.6 CI［L/(min·m2)］ 2.3 ±0.7 2.4 ±0.4 2.8 ±0.6 2.7 ±0.6 2.6 ±0.5 2.6 ±0.6 3.0 ±0.8 3.5 ±0.9 SV(mL) 59±16 63±14 68±17 57±17 57±14 57±14 65±15 72±17 SVV(%) 12± 4 11± 4 8± 5 8± 2 8± 3 9± 3 7± 4 13± 8观察组 16 MAP(mmHg) 78±10 84±9 103±20 88±11 85±13 82±13 89±17 100±20 HR(次/min) 72±16 69±12 71±12 78±11 75±11 73± 7 76± 7 84±14 CO(L/min) 4.0 ±0.5 4.0 ±1.0 4.5 ±1.5 4.5 ±1.3 4.6 ±1.0 4.2 ±1.0 4.6 ±0.9 5.4 ±1.5 CI［L/(min·m2)］ 2.2 ±0.3 2.2 ±0.5 2.5 ±0.8 2.5 ±0.7 2.5 ±0.6 2.3 ±0.6 2.5 ±0.4 3.4 ±1.6 SV(mL) 59±11 59±18 62±21 58±18 62±15 58±14 62±13 66±16 SVV(%) 15±6 11±6* 11±7* 8±3* 8±3* 8±3* 9±4*对照组16±10

表2 两组术中心血管事件发生次数比较［次，M(Q)］

综上所述，与行传统开胸肺叶切除术肺癌患者相比，胸腔镜肺叶切除术患者术中高血压和心律失常发生次数减少，有利于提高其术中麻醉的安全性。

［1］Onaitis MW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 conseeutive patience［J］.Ann Surg，2006，244(3):420-425.

［2］Mckenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobotomy:experience with l，100 cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421-425.

［3］胡基刚.电视胸腔镜手术和传统开胸手术对老年患者术后心肺并发症的影响［J］.中国老年学杂志，2012，1(32):371-372.

［4］税跃平，吴云飞.胸腔镜与传统开胸肺叶切除术对心肺功能的影响［J］.山东医药，2012，52(21):93-94.

［5］Collange O，Xavier I，Kuntzman H，et al.Flotrac for monitoring arterial pressure and cardiac output during phaeochromocytomasurgery［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(9):779-780.

［6］Breukers SR，Sepehrkhouy S，Soiegelenberg SR，et al.Cardiac output measured by a new arterial pressure waveform analysis method without calibration compared with thermodilutionafter cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(5):632-635.

［7］王翔锋，冯艺，杨拔贤，等.每搏量变异度监测胸腔镜手术患者单肺通气时血容量变化的准确性［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(9):1133-1135.