利用颌骨塑型技术改善正颌外科手术的美容效果

刘育凤，黄金龙，陈刚，刘宁，闻可，王金明

(江苏省中医院整形外科，江苏南京 210029)

正颌外科手术的目的是矫正牙颌面畸形，以获得一个稳定的正常咬合关系和协调的面部比例。然而，协调的面部比例不等同于理想的面部轮廓。在整形美容外科，对具有正常咬合关系的患者行下颌骨的塑型手术、上颌骨前壁的充填手术等的目的是为了获得满意的面部轮廓(比如当前流行的“瓜子脸”型［1－4］)。我们在完成正颌外科的手术的同时，进行下颌骨的塑型手术或(和)自体骨移植、Medpor充填上颌骨前壁、颏成型术以期达到更好的美学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2013年1月间共收治18例患者，均为女性，年龄21～39岁，平均年龄23岁。所有患者诊断均为牙颌面畸形，其中下颌前突或伴偏颌13例，双颌前突2例，上颌后缩伴下颌前突畸形3例。

13例下颌前突或偏颌畸形的患者行下颌骨矢状劈开截骨小夹板坚强内固定术，其中10例进行了颏成型术;13例中10例同时行下颌骨塑型(下颌角截骨5例、下颌骨部分外板去除5例)，2例行梨状孔周围植骨，2例行梨状孔周围Medpor植入。

2例双颌前突畸形的患者行上下颌骨根尖下截骨及颏成型，并同时行下颌角截骨的塑型术。3例上颌后缩伴下颌前突畸形的患者行下颌骨矢状劈开截骨和LefortⅠ型截骨，同时行下颌骨塑型术(下颌角截骨2例，下颌骨外板部分去除1例)以及LefortⅠ型截骨后植骨(3例)，其中2例行梨状孔周围植骨。

1.2 手术方法

所有病例在全身麻醉下完成手术。下颌骨矢状劈开截骨术采用Hunsuck报道的术式，LefortⅠ截骨术采用Hunsucke等报道［5－6］的术式。颏部水平截骨小夹板固定完成颏成型术。上述手术均在术前的头影测量和模型外科的指导下完成。同时，在模型外科的基础上制作好术中所用的咬合导板。本组病例仅制作终末导板。对2例上颌骨根尖下截骨(Kölle术式)和下颌骨根尖下截骨(Wassmund术式)手术的患者拔除双侧的第一前磨牙。

所有截骨术后均采用小夹板坚强内固定。在下颌骨矢状劈开截骨、骨段就位后，采用耳前触摸的方法确认髁状突位于上颌关节窝后，以小钛板固定截骨部位。

下颌骨的塑型手术均在下颌骨升支矢状劈开手术结束时完成，包括下颌角或外板的截骨。下颌骨升支截骨完成后，以骨钳固定近心骨段的外板部分并向前提起，此时可以顺利地剥离翼内肌和咬肌在下颌角的附着部分。如有术前的计划，此时可采用来复锯截除下颌角部分。同时，下颌骨外板部分根据需要进行去除。在近心骨段保留足够的外板，以便于小夹板或钛钉的固定。在颏孔的区域可以通过磨球的打磨使骨面过度顺畅(见图1)。

图1 下颌骨升支矢状劈开截骨术中下颌骨塑型术示意图Fig 1 Illustrations demonstrating mandibuloplasty following sagittal split ramus osteotomy

下颌骨截除的骨质必要时用于梨状孔或上颌骨前壁的植骨、LefortⅠ型或颏成型截骨的植骨。如术中截除的骨质不能满足需要时，可采用Medpor材料进行梨状孔周围的植入并以钛钉固定。

下颌骨的手术区域植入引流管，外接负压引流管，第二天去除。术后常规使用抗生素和地塞米松3 d预防感染，减轻局部水肿。术后的第二天使用颌弹力牵引。所有病例术前术后均由正畸医师合作完成。

2 结 果

所有病例在术后均出现下唇的麻木，但术后1～6个月下唇感觉均恢复正常，未出现下牙槽神经永久性损伤;未出现牙损伤、伤口感染和骨段坏死并发症。经过6～23个月的正畸治疗，均恢复良好的咬合关系，同时获得了协调的面部轮廓和比例。术后6个月～3年影像检查评估发现，骨移植存活良好，较少出现骨吸收的现象。

图2 病例1的手术前后对比图Fig 2 Views of pre-and post-operation of case 1

病例1 女性，26岁。诊断为上颌后缩伴下颌前突骨性Ⅲ类错颌患者。该病例进行了上颌骨LefortⅠ型截骨、下颌升支矢状劈开截骨后退、下颌角全层截骨、下颌骨外板部分截除、上颌骨前壁、鼻基底植骨术。术后13个月后随访结果显示，患者面部比例协调，下面部呈“瓜子脸”外形(见图2)。该患者术前的头颅三维CT显示上颌骨的严重发育不良(图3上)，术后10 d的头颅三维CT显示该病例进行了上述的手术(图3中)。术后19个月随访头颅CT检查见植骨部分被吸收(图3下)。

病例2 女性，39岁。诊断为双颌前突，Ⅱ类错颌畸形。该病例的手术方案包括上、下颌根尖下截骨、颏成形术和下颌角截骨术。术后18个月后随访，患者面部比例协调，下面部呈“瓜子脸”外形(见图4)。颌骨全景片显示病例2进行了上述手术，术后咬合关系良好(见图5)。

3 讨 论

面部轮廓整形和正颌外科手术的不同之处在于前者不涉及咬合关系，主要是改变脸型和面部的协调性，而后者是在重建咬合关系的基础上，患者的面部比例、轮廓也将随之发生变化。尽管正颌外科术前严格按照面部的比例进行骨的移位，但是术后不一定获得满意的面部轮廓。为了提高手术的满意度，进一步改善正颌外科的美容效果，在术前我们结合患者的面型进行分析，并与患者进行沟通，拟定除外正颌外科手术外的面部轮廓整形手术方案。其包括下颌骨的塑型术，或利用下颌骨去除的骨质进行上颌骨的移植，或利用Medpor材料植入等整形外科技术。

图3 病例1的头颅三维CTFig 3 Three-dimentional CT of skull in cases 1

下颌前突或伴偏颌畸形的错颌患者往往并发下颌骨的过度生长。矫正此类畸形的正颌外科经典术式是双侧下颌骨升支矢状截骨后退，以矫正咬合畸形。我们在下颌骨截骨完成的术中，按照术前的计划拟对下颌骨进行附加塑型手术，包括下颌角、体部、颏部和颏联合等部位的截骨或打磨处理，以期获得目前流行的“锥子”脸型［7］。通过本组病例的研究我们发现附加的下颌骨塑型手术的可行性。

在下颌骨矢状劈开截骨的术中，尽量游离升支骨段咬肌和翼内肌的附丽处，此时升支骨段具有一定的活动度，向前提起骨段的远端，可以在直视下进行下颌角、下颌体下缘或外板的去除，基本不增加手术的时间和出血量。有关以整形为目的的下颌骨塑型手术发生术中大出血和意外骨折等严重并发症的报道并不鲜见［8］，口内操作术野有限是导致严重并发症出现的主要原因。而在下颌骨矢状劈开截骨成功后，进行上述手术却变得十分的安全、简单和快捷。

在下颌骨外板去除时，必须考虑下颌骨远、近心骨段是否能顺利地进行稳固固定，因为过多地去除下颌骨的外板会严重影响骨段的固定。因此，保留下颌骨远、近心骨段足够的接触面积是十分重要的，以便于骨固定和后期骨愈合。Jin等［9］在此操作中，完全去除下颌骨体部的外板部分，明显减少了两骨段的接触面，因此术后必须采用颌间结扎固定2周以保证骨段间的愈合。显然，该方法增加了手术的风险和患者的不适感。在本组病例中，我们保留体部外板角区足够的骨质，保证了术中骨的稳固固定和术后骨的愈合。

图4 病例2的手术前后对比图Fig 4 Views of pre-and post-operation of case 2

图5 病例2术前术后的口腔全景片及术后的咬合关系Fig 5 Views of pre-and post-operative orthopanotomography，postoperative occlusion relation in case 2

下颌前突患者往往并发中面部的发育不足［5］，对咬合正常的求美者，整形外科医师常用自体骨移植或Medpor材料来进行中面部的填充。而正颌外科手术中，下颌骨塑型术中截除的骨质是很好的自体材料。将截除的骨质进行简单的塑型后分块贴附、植入上颌骨前壁或梨状孔周围，以增加中面部的饱满度。植入骨拼接的不平整在后期随着骨的生理性塑型而改善，不会影响面部的外形。另一方面，截除的骨质也可以用作上颌骨LefortⅠ截骨和颏成型术中的植骨，有利于保持骨段移位后的稳定性和促进骨的愈合。已有研究结果表明，膜性成骨的骨(如下颌骨)移植较软骨内成骨(如髂骨)的骨移植易于成活，吸收少。本组病例中，随访时间最长的病例是在术后3年，影像学复查显示移植骨只有部分的吸收现象。

对术中没有足够的骨质可以利用的患者，我们选用Medpor的植入，以改善面中部或上颌窦前壁的发育不足，取得更好的美学效果。

［1］MORRIS D E，MOAVENI Z，LO L J.Aesthetic facial skeletal contouring in the Asian patient［J］.Clin Plast Surg，2007，34(3):547－556.

［2］MU X.Experience in east Asian facial recontouring:reduction malarplasty and mandibular reshaping［J］.Arch Facial Plast Surg，2010，12(4):222－229.

［3］PARK M C，KANG M，LIM H，et al.Mandibular tubercle resection:a means of maximizing the benefits of reduction mandibuloplasty［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127(5):2076－2082.

［4］CHOI B K，GOH R C，MOAVENI Z，et al.Patient satisfaction after zygoma and mandible reduction surgery:an outcome assessment［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(8):1260－1264.

［5］HUNSUCKE E A.Modified intraoral sagittal splitting technic for correction of mandibular prognathism［J］.J Oral Surg，1968，26(4):250－253.

［6］BELL W H，MCBRIDE K L.Corrections of the long face syndrome by Lefort I osteotomy［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1977，44(4):493－520.

［7］HAN K，KIM J.Reduction mandibuloplasty:ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.J Craniofac Surg，2001，12(4):314－325.

［8］SATOH K.Mandibular contouring surgery by angular contouring combined with genioplasty in orientals［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113(1):425－430.

［9］JIN H，PARK S H，KIM B H.Sagittal split ramus osteotomy with mandible reduction［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119(2):662－669.