下肢慢性静脉功能不全伴脂质硬皮症的手术治疗

李岩 周海华 宁勇 万伯顺 朱玉敏

（上海市嘉定区中心医院普外科，上海 201800）

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）进展过程中，可伴发脂质硬皮症（lipodermatosclerosis，LDS），这是由于在静脉高压下，白细胞活化和炎性介质引起了皮肤和脂肪的非细菌炎性反应。LDS主要表现为局限团块状硬性扁平样肿块，中等硬度，与皮肤粘连；严重时出现红肿热痛，皮下硬结处触痛，皮肤色泽逐渐加深，甚至皮肤发黑；慢性患者可有下肢静脉性溃疡形成。近年来，我院采用大（小）隐静脉高位结扎术、点式浅静脉分段抽剥术和交通静脉结扎术共治疗36例CVI伴LDS患者并进行术后随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月—2011年5月在我院就诊的36例CVI伴LDS患者，其中男性12例、女性24例；年龄42～83岁，平均年龄（58.3±1.7）岁；病程2～26个月，平均4.7个月；病变位于左下肢23例，右下肢13例。术前评估：对36例患者进行术前 CEAP（clinical，etiological，anatomical，and pathophysiological）评分，C426例（72.2%）；C53例（8.3%）；C67例（19.4%）。LDS病程为1～26个月，平均4.7个月；LDS范围评分［2］1分2例（5.6%）；2分26例（72.2%）；3分5例（13.9%）。LDS伴溃疡10例（27.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法：本组所有患者均接受单纯大、小隐静脉高位结扎剥脱术和（或）交通支结扎术，同时联合施行脂质硬化症处点式引流术。LDS点式引流术的过程为：应用下肢驱血带后，对LDS处皮肤作较密集的纵行点状切口（3 mm），行皮下组织钝性分离、松解，从切口处取出大量的坏死、液化的脂肪组织，直至皮下硬结彻底清除，术后局部加压包扎3 d。

1.2.2 临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）：根据文献［1］中 VCSS评分标准，按照疼痛、水肿、静脉曲张、色素沉着、炎性反应、LDS、溃疡7项对本组病例进行术前及术后评分。每项评分分为0、1、2、3分4个等级，计算总分，总分越高病情越严重。

1.2.3 生活质量量表 （chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）［2］：采用CIVIQ 对患者进行术前及术后生活质量评估。评估内容包括社会活动、精神心理、体能和疼痛四个方面共20个项目，每个项目由最轻至最严重分为5个等级，分别记录为5、4、3、2、1分。计算20个项目评分之和即为总得分，设定100分为理想的生活质量。

1.2.4 皮下硬结厚度测定：采用Siemens－S2000彩色多普勒超声仪测量患者术前及术后皮下硬结厚度变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，对VCSS、CIVIQ及皮下硬结厚度变化进行配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访期6～12个月，平均随访8.2个月，随访率100%。术后大部分患者皮肤红肿减退、皮下硬结消退、皮肤触痛感消失、皮肤色素沉着减淡，小部分患者下肢肤色完全恢复正常，见图1～2。患者手术前后各项指标比较见表1。

表1 手术前后各项指标比较

3 讨 论

LDS的概念由 Huriez等［3］于1955年首次提出，CVI或深静脉血栓形成可以导致LDS发生。LDS临床表现可分为急性期和慢性期，急性期以疼痛、皮下硬结、皮肤红肿、皮温高为特征；慢性期以皮下硬结、下肢局部水肿、皮肤色素沉着（逐渐加深）为特征。文献［4］报道，LDS患者的溃疡发生率约13%。既往研究［5］显示，CVI引起LDS的主要机制是静脉高压缺氧与炎性反应。

目前，LDS的治疗方法主要有以下几种：（1）弹力袜压迫治疗，此法通过改变下肢局部压力，增强腓肠肌泵功能，促进静脉回流，促使纤维蛋白溶解。弹力袜的治疗效果与弹力袜的材料、患者腿部外形和患者的活动程度相关［6］。目前对于弹力袜压力梯度值的选择，国际上尚未达成共识，且急性期LDS患者往往因局部疼痛或不适而拒绝弹力袜支持治疗，故该法依从性较差［7］；（2）口服类固醇激素以降低血中的纤维蛋白水平、改善血管通透性，从而改善局部皮肤的纤维化，比较适用于急性期LDS患者［8］。但激素类药物易引起内分泌功能紊乱，导致体内水钠潴留和肝肾功能损害，严重者甚至会引起充血性心力衰竭；（3）局部注射类固醇激素以及切除局部病变皮肤，该法具有一定的疗效［9］，但目前尚无大规模的前瞻性临床试验证实；（4）手术治疗。CVI是累及浅静脉、深静脉和交通静脉三大系统的疾病，通过大隐静脉高位结扎、浅静脉分段剥脱术和交通静脉结扎术，可以纠正下肢静脉高压，延缓LDS病变的进程，故手术治疗是目前疗效比较确切的治疗方法。

本研究对36例CVI伴LDS患者进行了手术治疗，术式均采用大、小隐静脉高位结扎术联合点式浅静脉分段抽剥术和交通静脉结扎术，同时对LDS病灶处作散在分布的纵行点状切口，施行皮下组织钝性分离、松解，从切口中挤压出大量的坏死及液化的脂肪组织。术后患者皮肤红肿减退、皮下硬结消退、皮肤触痛感消失、皮肤色素沉着逐渐转淡，部分患者小腿局部肤色恢复正常；但对于LDS病程较长且伴皮肤纤维化的患者，术后色素沉着、水肿及皮下硬结消退较慢。本研究中3例（病程超过12个月）患者术后下肢皮肤仍有局限性皮下硬结，但厚度及范围明显缩小。

综上所述，采用大、小隐静脉高位结扎术联合点式浅静脉分段抽剥术和交通静脉结扎术治疗CVI伴LDS，可取得较好疗效，对LDS病程较短且不伴皮肤纤维化的患者疗效尤为显著。此外，该术式操作简便，手术时间短，术后恢复快，宜在基层医院推广。

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［4］ Shiman MI，Pieper B，Templin TN，et al.Venous ulcers：a reappraisal analyzing the effects of neuropathy，muscle involvement，and range of motion upon gait and calf muscle function［J］.Wound Repair Regen，2009，17（2）：147－152.

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