不同手术入路治疗复杂胫骨平台骨折56例的临床疗效观察

占志勇 王 毅

江西省都昌县中医院骨一科，江西 都昌 332600

复杂胫骨平台骨折 (SchatzkerV、VI)经常会有膝关节软组织严重损伤，程度严重，对其治疗至今是创伤骨科的难题，大部分需要手术干预。鉴于复杂胫骨平台骨折损伤的复杂性，对其处理需兼顾骨折和软组织，后期并发症多见，致残率高。最近对复杂胫骨平台骨折的最佳时机和合理方式的选择越来越重视。笔者自2010年3月至2012年6月采用三种不同的手术切口治疗56例复杂胫骨平台骨折。现总结报告如下。

1 一般与方法

1.1 一般资料 56例复杂胫骨平台骨折患者按Schatzker分型V型20例、VI型36例其中男38例、女18例，年龄21～63岁，平均36.8岁。左侧胫骨平台骨折29例、右侧胫骨平台骨折27例。膝关节前侧正中入路治疗 (A组)24例，男10例，女14例;年龄 (45.2±16.7)岁;致伤原因:交通事故11例，摔伤13例;均为闭合性骨折;受伤至就诊时间为1.5h～6d，平均36.2 h。“Y”形切口 (B组)治疗16例，男9例，女7例;年龄 (50.2±13.8)岁;致伤原因:交通事故8例，摔伤6例，高空坠落伤2例;均为闭合性骨折;受伤至就诊时间为9h～7d，平均26.8 h。膝关节内外侧切口 (C组)治疗16例，男9例，女7例;年龄 (48.2±25.3)岁;致伤原因:交通事故5例，摔伤7例，高空坠落伤4例;均为闭合性骨折;受伤至就诊时间为10h～8d，平均27.5 h。三组资料有同质性，因素比较无差异性 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 全部患者待局部肿胀消退后进行手术。膝关节前侧正中入路治疗组受伤到手术时间4～7d，平均5 d;“Y”形切口组受伤到手术时间4～9d，平均5d;膝关节内外侧切口组受伤到手术时间4～8d，平均5 d。具体做法如下:血管损伤与筋膜间综合症患者急诊手术，其余患者在入院后均采用骨牵引、冰敷、抬高患肢、脱水、激素、止血等，先治疗合并危及生命的损伤，病情稳定后行切开复位内固定术，必要时对膝关节腔进行探查。术后观察三组的切口渗出及感染情况;同时分析其内固定松动，对其术后膝关节的功能的恢复情况采用Merchant标准评定。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.5统计学软件，取术后第8个月的肘关节功能评分进行比较，按照膝关节功能优良率标准进行肘关节评分。计量资料采用用 (±s)表示，采用T检验，计数资料采用方差χ2分析，P＜0.05，差异显著，具有统计学意义。

2 结果

三组术后均获得随访时间为26～46个月，平均 (30.5±1.3)个月，平均出血量为 (294.6±9.3)ml。2例“Y”形切口治疗患者螺钉断裂松动退出2例术后出现异位骨化、1例未愈合。膝关节内外侧切口组无一例出现内固定松动及骨折移位;膝关节前侧正中入路治疗出现骨延迟愈合，1例疗效差与其功能锻炼不配合有关。三组内固定治疗愈合时间分别:膝关节前侧正中入路治疗组6～17W，平均11.5W;膝关节内外侧切口组组一期愈合，愈合时间6－18W，平均12W;“Y”形切口治疗愈合时间9～12W、平均16.2W。三组手术时间比较不存在显著差异，P＞0.05，不具有统计学意义;三组术中出血量、引流量等比较，均差异显著，P＜0.05，具有统计学意义，详见表1。

表1 3组胫骨平台骨折手术情况比较 (±S)

表1 3组胫骨平台骨折手术情况比较 (±S)

组别 例数 手术时间 (h)术中出血(ml)引流量(ml)A组24 2.0±0.3 271.1±74.1 117.7±42.9 B组 16 2.0±0.4 312.0±43.2 132.3±25.3 C组16 1.9±0.4 253.8±65.9 139.8±32.2

3 讨论

如何把握手术时机的选择主要在于对严重软组织的损伤所导致的并发症的控制，诸如切口愈合不良、皮肤缺血坏死、内固定物外露及感染。有研究发现过晚手术治疗，并未减少手术的并发症率，考虑此时伤处的纤维瘢痕组织生长，手术当中容易显露骨折端及良好复位，同时新建的血液供应被破坏。因此大多数建议伤后一周，肿胀消退、皮肤皱纹出现就进行手术[1]。笔者针对选择手术入路和手术方式认为要根据患者的全身营养状况和局部组织的条件综合考虑。手术入路的选择:鉴于胫骨平台三柱理论的基础之上，膝关节前正中切口适合于内外侧两柱损伤同时需探查膝关节腔，预测后期虚行膝关节置换;但是无法固定后侧平台;“Y”形切口入路主要适于骨折较严重、同时软组织损伤较轻微患者、缺点是容易导致皮肤坏死，同时不利于预期需行膝关节置换患者的治疗。膝关节内外侧切口入路是针对胫骨平台内外后三柱平台骨折、同时手术时对软组织损伤较轻，有利于高效使得复杂的胫骨平台骨折复位。

本研究膝关节前正中切口、“Y”形切口、膝关节内外侧切口治疗的复杂的胫骨平台骨折骨折56例临床资料在年龄、骨折分型上无明显的统计学差异。三组手术时间比较不存在显著差异，P＞0.05，不具有统计学意义;三组术中出血量、引流量等比较，均差异显著，P＜0.05，具有统计学意义。总结三种手术入路治疗过程，手术当中应当注意以下几点:①手术时机的选择。②复杂胫骨平台骨折的治疗原则。③手术入路的选择;笔者认为需同时根据骨折严重程度和软组织损伤评估决定，膝关节前正中切口适用于需要探查关节腔的患者，且年龄较大者、骨折粉碎较严重的术前评估预后较差，后期需要膝关节置换患者最适合;“Y”形切口适合胫骨平台粉碎骨折不严重，无需探查关节腔患者，膝关节内外侧切口入路是针对胫骨平台内外后三柱平台骨折比较三者手术入路，笔者更推崇内外侧入路[2]。

[1]顾龙殿，王永安，瞿卫.胫骨平台骨折内固定疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(12):806－808.

[2]徐云钦，李强，申屠刚.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2013，4(28):1672－1673.