不同股骨颈骨折分型与中青年股骨颈骨折预后的相关性研究

李 波，邹 正，罗文中

（重庆市第六人民医院骨科 400060）

股骨颈骨折由于其特有的解剖结构和特殊的血供特点，骨折愈合率较一般骨折高，同时易发生股骨头缺血坏死及塌陷等不良后果。如果是对老年患者而言，多数学者认为人工髋关节置换术能够取得更满意的效果［1－2］。而中青年股骨颈患者的治疗多采用AO空心加压螺钉内固定［3－5］。目前临床上对于股骨颈骨折的分类有3种［6］，按骨折部位分型，按骨折移位程度分型以及按骨折线的方向分型。本文应用这3种分型法对中青年股骨颈骨折患者的愈后进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年7月至2010年5月在本院行股骨颈骨折的中青年患者52例。其中，男35例，女17例；年龄21～54.5岁；车祸伤28例，跌伤19例，其他伤5例。伤后至手术时间1～3d。所有股骨颈骨折患者均完善相关术前检查，未示明显异常，患者均无影响骨折愈合的相关基础疾病。均行空心加压螺钉内固定处理。术前术后治疗方式无明显区别。按骨折线走行部位分为：头下骨折16例，头颈型骨折28例，经颈型骨折8例，其中16例头下型骨折为A组，36例头颈型、经颈型骨折为B组。按骨折线倾斜角分为：Pauwels角小于30度为Ⅰ型，15例；Pauwels角在30～50度为Ⅱ型，19例；Pauwels角大于50度为Ⅲ型，18例。其中31例Ⅰ、Ⅱ型为C组，21例Ⅲ型为D组。按骨折移位程度分型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型22例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型7例。其中35例GardenⅠ、Ⅱ型患者为E组，17例GardenⅢ、Ⅳ型为F组。符合头下型骨折并符合GardenⅠ型或GardenⅡ型骨折的患者为G组。符合头颈型或经颈型骨折并符合GardenⅢ型或GardenⅣ型骨折的患者为H组。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 手术均在硬膜外麻醉下进行。手术均采用髋外侧大粗隆下小切口约5cm，术中所有患者置于在牵引床上在C形臂X线电视机直视下复位，复位满意后在患肢大粗隆下股骨外侧确定入针点后，透视下将2mm克氏针经皮向股骨颈方向品字形打入，利用空心钻钻孔，拧入长度合适的空心加压螺钉，拔出克氏针。

1.2.2 术后处理 术后应用抗菌药物2～3d，患肢抬高，术后伤口渗出较多应在24h内换药，14d拆线。术后2周指导患肢踝关节功能训练或进行CPM功能锻炼仪被动功能锻炼。患者4周后扶双拐部分负重行走。根据情况患者在术后4～6个月开始完全负重行走。

1.2.3 疗效评价 髋关节功能评定，根据 Harris［7］评分评估，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.2.4 随访情况 52例患者均获随访，随访时间为10～16个月，平均12个月。随访内容包括内固定是否断裂、松动，感染，骨畸形愈合，骨不连及股骨头坏死等并发症（术后1、3、6、10、12个月为随访时间）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以率表示，两组之间采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 按骨折线走行部位分型 按照股骨颈骨折骨折线走行部位分组可以看出，两组患者在术后感染、内固定断裂或退钉、骨不连或骨折延迟愈合、出现股骨头坏死上差异无统计学意义（P＞0.05）。在Harris评分评价髋关节功能上两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 按骨折线走行部位分型（n）

2.2 按骨折线倾斜角分型 按照骨折线倾斜角分型来分组可以看出，两组患者在术后感染、骨不连或骨折延迟愈合、出现股骨头坏死上及Harris评分评价髋关节功能上差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在内固定断裂或退钉上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 按骨折线倾斜角分型（n）

2.3 按骨折移位程度分型 按照骨折移位程度分型来分组可以看出，两组患者在术后感染、内固定断裂或退钉上、骨不连或骨折延迟愈合、出现股骨头坏死上及Harris评分评价髋关节功能上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 按骨折线走行部位和按骨折移位程度联合分型 按骨折线走行部位和按骨折移位程度联合分型来分组可以看出，两组患者在术后感染、内固定断裂或退钉上差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在骨不连或骨折延迟愈合、出现股骨头坏死上及Harris评分评价髋关节功能上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 按骨折线走行部位和按骨折移位程度联合分型（n）

3 讨 论

内固定的断裂或是移动多是由于患者的不恰当活动以及骨折的本身的不稳定性来决定的。而患者的医从性是一个医生不能够完全控制的因素，而内固定的稳定性是可以加以干预。而有些学者认为选择2枚螺钉作为股骨颈骨折的内固定材料，不仅能够达到足够的防旋、防分离移位功能，且因为少了1枚螺钉的植入，股骨颈断端的血供破坏的更少，从而最大限度避免骨不连、骨折延迟愈合或是股骨头坏死的发生［8－9］。本研究认为如果是Pauwels角大于50度的Ⅲ型股骨颈骨折，因其稳定性较差，为避免内固定的断裂或是移动的可能，采取3枚螺钉的内固定方式比较合适。虽然表1～3中就骨不连或骨折延迟愈合和术后股骨头坏死的情况来看两组患者差异无统计学意义。但表1、3中的差异要大于表2，这说明按照按骨折线走行部位分型以及按骨折移位程度分型可能更有利于区分患者是否更容易出现骨不连或骨折延迟愈合以及股骨头坏死的情况，这与部分学者得出的观点一致［5］，本研究未能得出满意结果可能跟样本量过小有关。本研究认为头颈型、经颈型或是GardenⅢ、Ⅳ型的股骨颈骨折，特别是符合头颈型或经颈型骨折并符合GardenⅢ型或GardenⅣ型骨折的患者容易出现骨不连或骨折延迟愈合、股骨头坏死和Harris评分差评（表4）。单纯的复位加上空心加压螺钉固定可能无法有效避免骨不连或骨折延迟愈合以及股骨头坏死的可能，所以说空心加压螺钉固定加上带血管蒂骨瓣或骨膜转移能很好地防止上述情况的发生［10－12］。本研究认为就 Harris评分而言，评价愈后按骨折线走行部位分型较按骨折移位程度分型更为适合。也是因为这两种分型法决定了复位的满意程度及局部血供破坏的程度。

总而言之，按骨折线倾斜角分型可能有利于帮助临床工作者判断骨折的稳定性，对是加强固定还是减少血供破坏的选择具有意义。而按骨折线走行部位分型和按骨折移位程度分型的联合应用可能对临床工作者判断骨不连或骨折延迟愈合股以及骨头坏死的发生率，使临床工作者能做出清楚的术前评估，做出相应的治疗方案，如加用带旋髂深血管骼骨移位、带旋髂深血管蒂骨膜移植或是自体骨髓移植等。本文为回顾性研究，样本量较小，还需行多中心、大样本前瞻性研究。

［1］ Gjertsen JE，Vinje T，Engesaeter LB，et al.Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（3）：619－628.

［2］ Rogmark C，Johnell O.Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures：a meta－analysis of 14randomized studies with 2 289patients［J］.Actaorthop，2006，77（3）：359－367.

［3］ 曹立，沈惠良，雍宜民，等.钛合金空心钉经皮手术内固定治疗股骨颈骨折［J］.中华外科杂志，2002，40（11）：876.

［4］ 马树强，李丽，彭建强，等.早期减压闭合复位中空拉力螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（7）：649－651.

［5］ 吴英勇，赵刚生，张永明，等.中青年股骨颈骨折的微创治疗［J］.实用骨科杂志，2006，12（4）：303－305.

［6］ 陈孝平，石应康，邱贵兴，等.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：983－984.

［7］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end－result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737－755.

［8］ GJertsen JE，Engesaeter LB，Furnes O，et al.The Norwegian Hip Fracture Register：experiences after the first 2 years and 15，576reported operations［J］.Acta Orthop，2008，79（5）：583－593.

［9］颜海波.双螺钉系统治疗股骨颈骨折的临床疗效分析［J］.海南医学院学报，2010，16（8）：1023－1024，1027.

［10］聂飞，杨天府，池雷霆，等.应用闭合复位中空拉力螺钉植入技术治疗青壮年股骨颈骨折的特点［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（16）：3166－3167.

［11］潘显明，胡修德.82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价［J］.中华创伤杂志，2000，16（3）：145－147.

［12］殷勇，陈玉龙，戈石泉，等.带旋股外动脉升支髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（6）：459－460.