多发性骨髓瘤骨病89例临床分析

黄 艳，马付坚，黄枝宁，韦妹爱

（广西壮族自治区百色市人民医院血液科 533000）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞的恶性肿瘤，骨髓内浆细胞恶性增生并浸润髓外软组织，引起骨骼破坏、正常的多株免疫球蛋白合成受抑，造成一系列损害。多发性骨髓瘤骨病（myeloma bone disease，MBD）是指 MM患者由于骨质破坏导致的骨质疏松、溶骨性破坏、病理性骨折、骨痛、高钙血症、脊髓压迫等。MBD是MM患者的特征性临床表现之一。约90%的MM患者在疾病的进程中均出现程度不等的骨病，对患者的生活质量及预后产生重要影响［1］。现将本院2002年1月1日至2011年12月31日住院治疗的89例MM患者发生MBD的情况作一回顾性分析，以探讨MBD的临床特征及治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年1月1日至2011年12月31日在本院住院治疗的MM患者89例。所有患者按张之楠诊断标准［2］明确诊断。89例患者中，男73例（82.0%），女16例（18.0%），年龄17～74岁，中位年龄61岁。就诊时病程1～36个月，中位病程7个月。其中IgG型46例（51.7%），IgA型21例（23.6%），IgD型2例（2.2%），κ轻链型9例（10.1%），λ轻链型2 例 （2.2%），不 分 泌 型 2 例 （2.2%），未 分 型 5 例（5.6%），冒烟型2例（2.2%）。Durie－Salmon（DS）分期：Ⅰ期4例（4.5%），Ⅱ期9例（10.1%），Ⅲ期76例（85.4%）。

1.2 MBD诊断标准及分级 按中华医学会血液学分会颁布的MBD诊治指南［3］，由于骨质破坏导致的弥漫性骨质疏松、溶骨性损害、病理性骨折、高钙血症、骨骼疼痛，都属于MBD。据影像学改变进行MBD分级［4］：0级为无骨骼影像学改变；1级为严重的弥漫性骨质疏松；2级为一个解剖学部位的一个或多个溶骨性损害；3级为多个解剖学部位的多个溶骨性损害；4级为严重溶骨性损害并发病理性骨折。

1.3 MM 的分期 按 Durie－Salmon分期法［5］进行分期。

1.4 疗效标准 参照 EBMT／IBMTR／ABMTR［6］疗效标准，达到部分缓解以上视为有效。

1.5 分析方法 对89例MM患者骨损害的首发部位、损害程度、治疗疗效等情况进行分析。观察的指标有：骨病部位、骨痛程度、骨骼影像学改变、血清IL－6水平、骨髓中浆细胞水平等。

1.6 统计学处理 不同MBD患者DS分期、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分、疗效比较采用χ2检验；不同 MBD患者IL－6水平、骨髓浆细胞水平的比较采用非参数统计秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MBD临床表现 89例患者中，以骨痛起病的患者85例（95.5%）。常见疼痛部位：全身骨骼疼痛例44例（49.4%），腰背部27例（30.3%），胸肋部7例（7.9%），骨盆4例（4.5%），四肢3例（3.4%）。WHO骨痛分级：0级4例（4.5%），1级17例（19.1%），2级45例（50.6%），3级23例（25.8%）。

2.2 MBD分级 89例患者在初诊时进行X线、CT、MRI或ECT等扫描，据影像学改变进行MBD分级：0级4例（4.5%），1级9例（10.1%），2级13例（14.6%），3级37例（41.6%），4级26例（29.2%）。其中溶骨性损害好发部位依次为：颅骨39例（43.8%），脊柱27例（30.3%），肋骨7例（7.9%），四肢3例（3.4%）。病理性骨折好发部位为：脊柱21例（23.6%），肋骨5例（5.6%）。

2.3 各级MBD患者临床特点比较 MBD 4级患者的Durie－Salmon分期与0～1级、2～3级患者无差异；MBD 4级患者的ECOG评分高于0～3级患者，2～3级患者高于0～1级患者；MBD 4级患者的骨髓浆细胞水平明显高于0～3级患者，2～3级患者明显高于0～1级患者；MBD 4级患者的血清IL－6水平明显高于0～3级患者，2～3级患者明显高于0～1级患者，见表1。

表1 不同MBD分级患者临床特点比较

2.4 各级MBD患者治疗疗效比较 所有MM患者中有78例接受联合化疗。化疗方案：31例（39.7%）选用 MP（马法兰＋泼尼松）方案，43例（55.1%）选用VAD（长春新碱＋阿霉素＋地塞米松）方案，4例（5.1%）选用M2（马法兰＋泼尼松＋长春新碱＋环磷酰胺＋卡氮芥）方案。化疗患者诱导治疗4疗程后评价疗效，可评价疗效患者58例。可评价疗效的58例患者中，部分缓解以上37例，未缓解21例，总有效率63.8%。0～1级患者总有效率81.3%，2～3级患者总有效率76.0%，4级患者总有效率29.4%。MBD 0～1级患者疗效优于2～3级及4级患者，2～3级患者疗效优于4级患者，见表2。

表2 接受联合化疗方案不同MBD分级患者临床疗效比较

3 讨 论

经过对89例MBD患者的疾病分级、临床特征、治疗疗效的分析，发现不同MBD分级患者的临床特征与治疗疗效有显著差异。

研究显示，大部分患者以骨痛为首发症状，本组患者初诊时骨痛发生率高达95.5%。所有骨痛患者中，按 WHO骨痛分级达2级以上的占85.4%，最常见的骨痛部位为腰背部，大部分患者同时有全身多处骨骼疼痛。影像学检查提示溶骨性骨损害好发部位为颅骨、脊柱，病理性骨折好发部位为脊柱、肋骨。本组患者病损好发部位与国内其他学者的发现相一致［7－9］。表明骨痛及骨骼损害是MM患者最常见的临床表现。

本组研究结果显示，血清IL－6水平与骨骼损害程度密切相关。MBD 4级患者血清IL－6水平明显高于0～1级及2～3级患者。与Sfiridaki等［10］研究结果一致，IL－6水平可作为评价MM患者骨质损害程度的重要指标。本研究结果表明存在溶骨性损害的患者血清IL－6水平明显高于未发生溶骨性损害的患者。

本组研究结果表明发生溶骨性损害的患者骨髓中浆细胞的水平明显高于未发生溶骨性损害的患者，提示前者肿瘤负荷明显高于后者。这与以往学者研究的结果相一致［7，11－12］。

研究分析认为不同MBD分级患者化疗方案的选择比较差异无统计学意义［6］。本组研究结果显示骨损害程度轻的患者诱导治疗疗效优于骨损害重的患者，无溶骨性损害的患者诱导治疗反应好。考虑无或低溶骨性损害的患者肿瘤负荷较低，诱导治疗后更易获得缓解。提示骨损害程度与肿瘤负荷以及疾病的严重程度呈正相关。

有研究显示骨质破坏的严重程度与较短的疾病进展时间相关［13－14］，并与较短的总生存时间相关，骨质破坏程度是 MM的独立预后不良因素［11－12］。本组患者随访至2012年1月31日，在访30例，失访59例，因失访率较高，未能进行初诊时MBD分级与疾病预后的相关性的分析。有待在日后的临床工作中，增加样本量、延长随访时间做进一步研究。

MBD是MM患者的主要临床表现之一，也是影响患者生活质量及预后的重要因素，应在疾病早期给予高度重视。除常规的X线检查外，还要重视 MRI、CT、ECT等敏感性更高、准确性更强的检查手段，以期更早期发现、判断 MBD的发生情况，使患者得到更及时、有效的诊断及治疗。

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