羟乙基淀粉超容血液稀释对老年患者肾功能的影响

王东伟,陈 萍,左会明,曾凡荣

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

急性超容血液稀释(Acute Hypervolemic Hemodilution,AHH)是目前血液保护研究热点之一。AHH的方法是术前应用晶体液和/或胶体液适当扩张患者循环血量,使患者对手术失血耐受能力提高,达到减少输血、或不输血的目的。6%羟乙基淀粉(130/0.5)是临床上常用的血浆代用品,其理化性能稳定,扩容效果优良,在血液稀释等容量治疗领域较常用[1]。

大量研究结果表明,输注羟乙基淀粉液(130/0.5)对免疫功能和凝血功能影响轻微,但对肾功能的影响存在争议。笔者选择老年胃肠道手术患者应用6%羟乙基淀粉(130/0.5)进行 AHH,对肾功能进行检测,以评价这种人工胶体对老年病人的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～12月 120例 ASA(美国麻醉医师协会 )评分 I～ II级的老年病人,拟行胃肠道手术 ,年龄58～76岁,体重58～80kg,无肾功能不全病史,心肺功能正常,无高血压病史,对人工胶体无过敏史 ,血红蛋白 (Hb)＞110g/L,红细胞压级(Hct)＞ 35%,将 120例病人随机均分成三组:H组(6%羟乙基淀粉组)B组 (输血组)R组(乳酸林格液组)。

1.2 药物仪器及试剂

6%HES 130/0.5 500mL/瓶 (Fasenniubs公 司生产 批号:M G20110124)视黄醇结合蛋白(RBP)酶联免疫分析试剂盒(96人份西安科达生物科技有限公司进口分装批号:20111002)DRAGE麻醉呼吸机(德国德尔格医疗器械有限公司)FAM E全自动酶标仪(瑞士奥斯邦公司)恒温水浴箱(哈尔滨医疗器械厂)Merry-T5多功能监护仪(深圳迈瑞医疗器械有限公司)。

1.3 方法与监测

所有患者均采用静吸复合全醉。全麻插管后,H组经静脉快速输注6%HES130/0.5500mL进行扩容,术中以复方乳酸钠液补充其余液体需要量;B组输入去白细胞红细胞悬液2单位(500mL),同样以复方乳酸钠液补充其余液体需要量;R组输入复方乳酸钠液维持循环稳定,根据平均动脉压(MAP)及心率(HR)变化调整复方乳酸钠液的输液速度,术中间断吸入七氟烷,静脉持续泵注丙泊酚15～25mL/h维持麻醉,使外周血管扩张,M AP不低于70mmHg,当 M AP≤70mmHg时,静脉推注麻黄碱6～10mg,CV P维持 6～ 12cm H2O,若CVP＞15cm H2O则该病例停止试验退出。所有病人均于手术前 T0、手术后第一天 T1、手术后第二天 T2、手术后第三天 T3四个时间点分别采集肘静脉血5mL检测 BUN、Cr和sRBP;T0、T1时间点采集中段尿液5mL,2500r/min离心10min取上清液低温保存待测 uRBP。

1.4 统计学分析

采用 SPSS11.0软件,计量资料采用均数±标准差 (±s)表示。组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用 SNK方差分析法。

2 结果

2.1 一般情况

三组患者围手术期的尿量、输液量、出血引流量等比较差异无统计学意义,见表1。

表1 三组患者术中尿量、输液量、出血引流量变化(±s,n=40,mL)

表1 三组患者术中尿量、输液量、出血引流量变化(±s,n=40,mL)

组别 尿量 输液量 出血引流量H组 635± 215.91 2310± 541.96 421± 102.82 B组 628± 234.36 2370± 560.31 433± 105.96 R组 633± 226.12 2360± 546.53 424± 108.45

2.2 三组患者肾功能指标的变化

三组各时间点 BUN水平与术前比较无显著差异;H、R组各时间点 Cr水平均呈下降趋势,尤以 R组下降明显 ,但仍在正常范围,B组 Cr值呈小幅上升趋势;三组 sRBP水平均处于正常值内,各时间点组内、组间相比差异无统计学意义;三组 uRBP水平均呈上升趋势 ,且高于基础值,B组 T1时间点 uRBP值明显高于 T0时点,差异有统计学意义(P ＜0.05);组间比较:T1时点 B组 uRBP数值较 H组和 R组明显升高,差异有统计学意义 (P ＜0.05)。三组中有个别病例尿比重数值偏低 ,无统计学意义。见表 2、表 3。

表2 三组患者血 BUN、Cr的变化(mmol/L,±s,n=40)

表2 三组患者血 BUN、Cr的变化(mmol/L,±s,n=40)

注:与同组 T0比较,aP ＜ 0.05;bP ＜ 0.01。

R组 4.08± 1.63 4.10± 1.42 4.21± 1.15 4.24± 1.34肌酐 H组 74.4±15.3 73.8±11.4 70.6±12.5 65.1±11.9(mmol/L) B组 72.5± 9.10 72.6± 10.9 71.2± 9.03 73.8± 10.2 R组 75.0± 8.32 70.1± 12.4 60.6± 12.0a 53.4± 10.5b

表3 三组患者 sRBP、uRBP及尿比重指标变化 (±s)

表3 三组患者 sRBP、uRBP及尿比重指标变化 (±s)

注:与 B组比较 ,aP ＜ 0.05;与 T0比较,bP ＜ 0.05。

R组 44.6± 13.1 45.6±12.3 uRB P H组 0.23± 0.04 0.30± 0.04a(μ g/L) B组 0.21± 0.11 0.48± 0.05b R组 0.25± 0.06 0.31± 0.03a尿比重 H组 1.0135±0.0053 1.0108±0.0046(g/L) B组 1.0133± 0.0047 1.0103±0.0047 R组 1.0145± 0.0044 1.0104±0.0041

3 讨论

肾脏疾病的重要表现之一蛋白尿是,目前临床上主要通过尿蛋白来研究肾脏病理生理情况和评价肾脏功能 。以往评价肾功能常使用尿素氮、肌酐和尿量等指标,但它们不能反映早期肾功能损害。视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)分子量较低(21kD),在尿中稳定性强,而且RBP在尿中排出量很少(50 μg/d)。一旦肾脏近曲小管有损害时,RBP在尿中排量就会显著增加,因此 uRBP排量多少可作为评价肾近曲小管是否有损伤的标志。当肾小球滤过功能降低时,RBP在血液中潴积而使其血浓度升高。所以 sRBP浓度升高可以作为评判肾小球是否有损伤的指标。因此,RBP是评价早期肾功能损害非常特异性的标志物。

本研究结果显示:三组病人术前 Cr、BUN、尿量等评价肾功能常用指标处于正常值范围内,组内及组间比较差异无显著性。三组 Cr数值均较术前有所降低,说明肾功能呈逐步好转趋势。三组患者 sRBP术后与术前比较无显著差异,和同时间点组内比较无显著性差异,表明三组患者的肾小球虑过功能正常;三组患者 uRBP术后一天(T1)均较术前(T0)呈上升趋势,B组 T1、T0比较差异有统计学意义 (P ＜0.05)。提示麻醉和手术等创伤性刺激可以影响肾脏功能,且输血对肾功能的影响较大。研究证明,红细胞随着保存时间的延长,细胞膜上脂质双分子层中的脂类丧失,细胞膜通透性增加,细胞内大量的 K+离子释放入血,细胞内 ATP减少,Na-K泵功能丧失,继而发生溶血反应,大量的细胞碎片等细胞降解产物释放到血液中,会加重肝肾的负担。应用羟乙基淀粉(130/0.5)进行血液稀释可以改善肾脏的供血供氧,减轻伤害性刺激对肾脏的损害,可以有效地保护肾脏[2]。与传统的输血方法相比,羟乙基淀粉(130/0.5)行 AHH能有效地维持患者血液动力学的稳定,对肾功能干扰小 ,安全有效。对于有个别病例尿比重偏低尿量偏多 ,是因为:患者术前禁食水,或者术前行肠道准备,体液大量丢失,为补充生理需要量 ,维持循环稳定而输入大量晶体液,造成了血液相对稀释,使得尿比重偏低,同时也造成了尿量的增加。

本实验结果表明,应用羟乙基淀粉(130/0.5)在术前行AHH并不影响肾小球的滤过和肾小管的浓缩稀释功能,验证了黄贞玲等[3]的研究结论:大量快速输入羟乙基淀粉(6%HES130/0.5)对肾功能无影响。所以应用羟乙基淀粉 (6%HES130/0.5)行 AHH不影响老年患者肾功能 ,扩容效果优良,可安全用于老年患者。本研究未将肾功能不全的患者列入到本研究中,有待进一步探讨。

[1]Lieberman JA,Weiskopf RB,Kelley SD,et al.Critical oxyg en delivery in conscious humans is less than 7.3mL O21kg-1)1 min-1[J].Anesthesiology,2000,29:407-413

[2]Habler O,Kleen M.Effects of hemodilution on splanchnic perfusion and hepatorenal function.Ⅱ.Renal perfusion and hepatorenal function[J].Eur J Med Res,1997,2:419-420

[3]黄贞玲,王珊娟,杭燕南,等.羟乙基淀粉与明胶对体外循环心内直视术病人凝血和肾功能的影响 [J].临床麻醉学杂志,2001,17:427-430