基层医院对产前超声检查实施路径管理的效果探讨

王 琳，刘 萍，曹晓焱

(深圳市福田区妇幼保健院医学影像科，广东深圳 510000)

产前超声检查是产前筛查胎儿畸形的重要检查，如何提高产前超声检查的质量，对减少新生儿出生缺陷具有重要价值。临床路径作为以病人为中心的全新的服务模式已基本成熟，应用范围不断加大，从单纯临床管理向医院管理扩展。产前超声检查在三级医院开展得比较规范，超声学术权威亦制定了产科检查指南及报告书写规范［1］，但基层医院因技术水平、设备条件、病人等因素影响，在规范化检查的方面做得还不是很到位，直接导致检查结果的差异及相应费用的增加。2008年开始，我们采用临床路径管理，对产前超声检查制定规范路径，实施路径管理7 643例，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年9月至2012年9月在我院分娩的产妇，年龄18～48岁，平均28.3岁，孕周11～41周。路径管理组:在我院实施产前超声检查路径管理的产妇7 643例。对照组:未在我院及其他医院进行规范化胎儿超声检查，而在我院分娩的产妇5 468例。

1.2 方法

1.2.1 制定检查路径 我院参照产前检查标准，在2008年制定了规范的产前超声检查路径，并不断修订完善，具体为:孕11周以前，确定宫内孕，诊断多胎妊娠，评估孕周，排除妊娠有关异常及其他妇科疾患，记录胎囊大小、形状、位置，胎芽头臀长及胎心搏动，子宫附件情况［2-3］。孕11～13周6 d，观察胎儿数目、形态及活动，采集胎儿头臀长切面、面部正中矢状切面(鼻骨)、大脑横切面、NT切面、四肢切面、宫颈长轴切面、胎盘附着部位+脐带插入点，测量胎儿头臀长及胎心。孕20～27周6 d，观察胎儿数目、形态及活动，采集胎儿双顶径切面、小脑横切面、双眼眶、鼻骨、唇部冠状切面、脊柱纵切面、膈肌切面、胎儿胃切面、四腔心切面、左右室流出道切面、3VT切面、主动脉弓切面、双肾动脉、双肾长轴及短轴切面、膀胱及脐动脉平面、双侧肱骨、尺桡骨及手掌、双侧股骨、胫腓骨及足底、胎盘附着部位+脐带插入点、宫颈长轴切面，测量双顶径、头围、腹围、股骨长、羊水深度、胎心及脐血流频谱。孕28～32周，观察胎儿形态数目及活动，采集胎儿双顶径切面、小脑横切面、唇部冠状切面、脊柱纵切面、胎儿胃、四腔心、四肢切面及宫颈长轴切面，测量双顶径、头围、腹围、股骨长、羊水深度及胎心、脐血流频谱、胎盘下缘至宫颈内口距离。孕33～41周，观察胎儿数目、形态及活动，采集胎儿双顶径切面、小脑横切面、脊柱纵切面，观察胎儿胃、四腔心及四肢情况，测量双顶径、头围、腹围、股骨长、羊水深度及胎心、脐血流频谱、胎盘下缘至宫颈内口距离。

1.2.2 实施路径管理 对在我院行产前超声检查的孕妇7 643例实施路径管理，记录分娩结果。收集在我院分娩，但未在我院及其他医院进行规范化产前超声检查的5 468产妇的超声检查及分娩结果。

1.3 统计学分析

将以上两组胎儿畸形出生率进行对比分析。统计学处理用SPSS 13.0进行数据处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组产妇13 111例，年龄18～48岁，平均28.3岁，孕周11～41周，均经引产或分娩后追踪随访，以证实产前超声提示的诊断。路径管理组7 643例产妇，产前超声检查共发现胎儿畸形例258例(表1)，发现的畸形儿除2例单纯唇裂、2例足内翻、3例肺囊腺瘤、2例重复肾、1例肾囊肿及1例开放性脊柱裂(患儿母亲坚持足月分娩)正常分娩外，其余均在超声发现异常2周内引产并证实，加上产前未能确诊的3例消化道畸形、2例羊膜带综合征、2例多指畸形，出生时共发现胎儿畸形18例，胎儿畸形出生率约0.23%。对照组5 468例产妇，出生时共发现胎儿畸形73例(表2)，胎儿畸形出生率(1.33%)。对照组胎儿畸形出生率明显高于路径管理组(P＜0.05)(表3)。

表1 路径管理组258例胎儿畸形及孕周分布

表2 产后路径管理组及对照组胎儿畸形种类及例数

表3 路径管理组及对照组胎儿畸形出生率

3 讨论

产前超声检查是指孕妇从怀孕到分娩的一系列超声检查过程，作为一种无创性检查手段，超声已被作为胎儿畸形筛查的主要手段之一。基层医院，尤其是基层妇幼保健院承担着大量产前超声检查工作，如何利用现有的专业技术人员及设备，最大限度地筛查出胎儿畸形是一个迫切需要解决的问题。我们根据临床路径的思路，在基层医院遵循一种产前超声检查的路径，有效减少畸形儿的出生率及畸形种类，降低因此对孕产妇及家庭的伤害，提高人口素质，减少家庭及社会不必要的资源浪费。

从以上研究结果可以看出，遵循一定路径的规范化产前超声检查能大大减少畸形儿的出生率及畸形种类。从时间段来看，早孕期能观察孕囊的位置，确定宫内胎儿的数目，孕11～13周6 d能查出部分神经管畸形及肢体异常［4-9］，孕20～27周6 d亦能有效筛查出心脏畸形、泌尿系统畸形、消化系统畸形、颜面部畸形、前腹壁畸形、骨骼及肢体畸形、联体双胎等［10-12］，而这其中的严重畸形儿也能通过有效的手段终止妊娠。

作为基层妇幼保健院，我院从事产前超声检查的医生均经过专业培训，进行孕20～27周6 d胎儿畸形筛查的医生还必须有5年以上产科检查经验，具有中级或以上专业职称。医院根据深圳市统一规定，在早孕晚期或中孕早期建立了母子保健手册，指导孕妇定期进行超声检查并记录在案。超声医生每次检查均根据要求在工作站内存图以便在今后检查进行对比，一旦发现异常，我们还提示孕妇到上级医院进行进一步检查，并定期随访上级医院检查结果及分娩结果。

［1］ 李胜利.产科超声检查［M］.北京:人民军医出版社，2008.317-323

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