IMA早期诊断结合介入治疗在UAP中的临床应用研究

宋代黎 邱亦萍 黄海峰 李筱敏 吴同果

1.广东省佛山市南海区第三人民医院，广东佛山 528244；2.广州市红十字会医院， 广东广州 510000

不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，是一个急性血栓形成的过程，属于非ST段抬高型急性冠脉综合征，与不稳定脂质斑块破裂、出血及血栓形成有关，如果未能及时诊断并有效治疗，可发展为急性心肌梗死甚至猝死[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interven-tion，PCI）是目前治疗冠心病的重要方法，可有效地降低死亡率和并发症的发生率，但在PCI术中，闭塞侧支血管、一过性的冠脉痉挛、形成微小血栓、扩张球囊和植入支架及术中操作的强度等导致心肌缺血甚至心肌损伤。只凭临床症状、体征和心电图检查是难以发现此种心肌损伤的。在损伤心肌＞10 g时可通过核素显像来检出[3]，所以在临床上，心肌损伤标志物可作为诊断的主要依据[4-7]。缺血修饰白蛋白（IMA），是一种新的较为理想的心肌缺血标志物[8]，比心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）均早出现，故出现时间早、敏感性高等为其最大的优点，对检测心肌损伤具有很大的作用。本研究通过观察UAP患者在PCI手术前后血清中的IMA、cTnI及CK-MB的浓度变化，探讨IMA在UAP早期诊断与治疗中的作用，为临床UAP的早期诊断与治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者均来源于2010年9月～2013年7月期间在我院心内科被诊断为UAP且在住院期间胸痛再次发作，其中男28例，女15例，年龄42～70岁，平均（63.5±7.3）岁，行PCI治疗的冠心病患者26例为研究组，同时以17例仅行诊断性冠脉造影的患者为对照组。UAP的诊断标准采用中华医学会心血管病学分会中国专家共识[9]。排除标准:（1）有严重肝、肾功能异常者；（2）低蛋白血症，血清白蛋白ALB＜359/L者；（3）手术、外伤不超过3个月者；（4）射频消融手术或直流电治疗不超过3个月者；（5）曾经做过心肺复苏术者；（6）伴有妊娠、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者。两组在年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、家族史及IMP等方面相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本处理 两组患者分别于术前、术后0.5 h、术后6 h和术后12 h等不同的时间点各抽取静脉血5 mL、3 mL放在含肝素抗凝剂的无菌试管中，所有标本均在半小时内以4000 rpm离心20 min，将1 mL上层血清装入ET管中，并做好标记，冷冻于-20℃的冰箱中，择期测定IMA；剩下的2 mL新鲜标本血装入含促凝剂的无菌试管中，并马上送往医院检验科进行含量测定cTnI和CK-MB的血清浓度。

1.2.2 IMA测定 采用日立7600-020型全自动生化分析仪检测。由长沙市颐康科技开发有限公司提供IMA测定试剂盒（批号：090516510），操作按试剂盒说明书进行。

1.2.3 血清cTnI的测定 采用电化学发光法测定，仪器为瑞士罗氏（Roche）Modular E170，正常参考值＜ 0.1 ng/mL（由检验科协助完成）。

1.2.4 血清CK-MB的检测 采用日立公司产的7600全自动生化分析仪检测，采用瑞士罗氏（Roche）试剂盒，酶法测定，由检验科协助完成，正常参考值为＜24 U/L。

1.2.5 PCI术前准备与术后处理 研究组患者从入院起即口服拜阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d；及口服75 mg氯毗格雷片（玻利维），1次/d；20 mg阿托伐他汀钙片，Qn。PCI术后患者每天皮下注射低分子肝素5000 U 2次，疗程为7 d，叮嘱患者不要停止服用肠溶阿司匹林片和氯吡格雷，剂量不变，其他药物酌情应用。

1.2.6 PCI术 常规备皮，铺巾消毒，局部麻醉，采用Seldinger法，在腹股沟韧带之下2～3 cm处穿刺一侧股动脉，在鲜红色动脉血液喷出后即可送入J型导引导丝，穿刺针在导丝到位后即可退出，然后通过导丝送入7F的动脉鞘，经外鞘管侧孔注入抗凝的肝素钠（2000～3000 U），分别用Jukdins左、右冠状动脉造影管以欧乃派克（碘海醇造影剂）行冠状动脉造影术，用于DS或CS的冠状动脉狭窄要大于管腔直径的70%，先追加肝素6000～9000 U后再置入支架，并将硝酸甘油100～200 μg注入冠脉内。球囊导管要根据球囊与靶血管的直径1︰1.1的原则进行选择，把指引导管推送到病变冠状动脉开口处，通过指引导管把指引导丝推送到狭窄处直至狭窄的远端，沿着导丝把球囊送到预扩张的最狭窄处，支架要根据支架与血管直径1︰1的原则进行选择，支架的位置要准确摆放在狭窄部位；或将支架直接置入，以8～14 atm扩张、释放支架。进行常规造影需在支架释放后才可以开始，密切关注血管的畅通情况。根据血管狭窄的支数与病变的情况来决定支架的置入数量。所有患者在术中均监测心电图、血压，并记录恶性心律失常的发生情况、缺血性胸痛的发作情况，并详细记录术中球囊扩张了几数、压力多大、持续时间多长。术后立即描记18导联心电图，术后14 d内观察患者是否有心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常等心脏不良事件的发生。

1.3 PCI成功标准[10]

根据2009年制定的中华医学会心血管病学分会的标准：（1）血管造影成功：靶部位的血管管腔增大比较明显，残余狭窄＜20%，且获得TIMI 3级血流（血管造影评价）；（2）操作成功：PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间未见死亡、心肌梗死、急诊CABG等主要临床症状。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（± s）表示，多组计量资料比较采用t检验，两两比较采用q检验；不同时点比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术结果

26例患者球囊扩张血管35支，支架成功植入31枚，术后2个星期内无心脏不良事件（心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常）的发生。

2.2 两组患者术前、术后cTnI、CK-MB和IMA的结果比较

对照组患者的血清cTuI、CK-MB和IMA浓度均无一例升高，术前与术后比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者的术前、术后0.5 h和术后6 h血清cTnI均在正常范围内，未见升高病例，三者相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后12 h有8例患者的cTnI升高，分别与术前、对照组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者在术前、术后0.5 h及术后6、12 h的血清CK-MB均未见异常，无升高患者，各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组与对照组比较各时间点均差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者在术前、术后6 h和12 h的血清IMA相比较均差异无统计学意义（P＞0.05），IMA于术后0.5 h开始升高者20例，与其他时间段相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后0.5h与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在术前、术后0.5h、6h、12h的浓度变化（± s）

表1 两组患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在术前、术后0.5h、6h、12h的浓度变化（± s）

组别 术前 术后0.5 h 术后6 h 术后12 h对照组 IMA 0.413±0.080 0.416±0.076a 0.422±0.071b 0.413±0.083c cTnI 0.078±0.114 0.068±0.057d 0.065±0.074e 0.065±0.057f CK-MB 10.60±4.81 9.80±4.23g 9.55±2.70h 9.60±3.98i研究组 IMA 0.376±0.084 0.690±0.154ju 0.402±0.106ks 0.381±0.073lt cTnI 0.082±0.035 0.089±0.037m 0.087±0.032n 0.230±0.340ov CK-MB 10.49±3.41 9.62±4.13p 9.56±3.76q 9.47±5.54r注：与对照组同一指标术前比较，at=1.213，bt=1.300，ct=1.181，dt=1.445，et=1.221，ft=1.210，gt=1.057，ht=1.128，it=1.304，P 均＞ 0.05；与研究组同一指标术前比较，jt=2.209，P ＜ 0.05，kt=1.223，P ＞ 0.05，lt=1.250，P ＞ 0.05，mt=1.310，P ＞ 0.05，nt=1.323，P ＞ 0.05，ot=2.321，P ＜ 0.05，pt=1.752，P ＞ 0.05，qt=1.610，P ＞ 0.05，rt=1.523，P ＞ 0.05。与对照组术后 6 、12 h IMA 比较，st=2.206，tt=2.325，P 均＜ 0.05；与对照组术后0.5 h IMA比较，ut=2.307，P＜0.05；与对照组术后12 h cTnI比较，vt=2.328，P＜0.05

3 讨论

心血管疾病是威胁人类健康及生命的杀手，具有高发病率，高致残率，高死亡率等特点。不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征[11]，主要由于粥样斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙或斑块表面有血小板聚集刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛。其特点是心绞痛症状进行性地增加，而且好发于休息或夜间，且心绞痛持续的时间较长[12]。是造成急性心肌梗死、心源性猝死的等恶性心脏事件的重要原因。PCI具有解除冠状动脉狭窄、恢复缺血心肌血供，降低患者心血管事件及死亡率的作用[13]。但是PCI手术过程中，引起冠状动脉发生了短暂的急性闭塞的主要原因是在球囊扩张及支架植入时所致，导致心肌缺血甚至心肌损伤。目前常规的临床检测指标如心电图、心肌损伤标记物和影像学技术都不是心肌缺血早期诊断的“金标准”[14]。其中心电图的敏感性一般不高于50%；CK、CK-MB、肌钙蛋白（包括cTn T、c TnI）在发病的2～4 h内阳性率不高，往往在6～12 h后才能被检出，且在不可逆的心肌细胞损害之后才会升高。

IMA作为一个高灵敏度的缺血性病变标志物，在缺血发生数分钟后至6 h内都能检测到，为首个获得美国FDA批准的心肌缺血诊断生化标志物[15-17]。IMA是指组织缺血时释放的产物使血液循环中部分人血清白蛋白（HSA）氨基末端结合位点改变后所形成的产物。因HAS氨基酸末端序列为人类所特有，所以IMA亦为人类所特有的缺血标志物。IMA作为早期诊断心肌缺血的生化标记物，具有出现时间早、敏感性高、阴性预测值高等优点，引起国内外广泛的关注。有研究发现，IMA水平与PCI术中球囊的扩张压力、持续时间和次数均与IMA水平密切相关[18]。与伴有侧枝循环的UA及因PCI诱导心肌缺血的患者相比，无侧枝循环的患者IMA水平异常比较明显[19]。以上结果均说明IMA不仅是缺血事件发生的标记物，也是表达缺血严重程度的指示物。Cho等[20]发现IMA与心肌缺血的严重程度有关。已有研究表明[21]，IMA改变的时间是在心肌缺血发生后5～10 min开始，且有较短的半衰期，恢复到基线的时间是在缺血停止后6～12 h左右，基于该动力学特征，对可逆性心肌缺血阶段可早期诊断，并可用来检测缺血反复发作。Bar-OrD等[22]通过检测PTCA患者IMA、CK-MB、Mb、CTNI在术前、术后立即、术后6 h及24 h浓度，发现IMA在PTCA术后立即升高，超过基线值，早于CK-MB、Mb、CTNI水平异常之前数小时，并于术后6 h返回到基线值。陈建军等[23]通过动态观察急性冠脉综合征患者IMA、CK-MB、CTNI水平，发现前者在胸痛发作2 h的IMA已明显升高，并达到高峰，4 h仍持续增高，6 h已降至正常范围，而后两者在胸痛发作4 h开始逐渐增高，6 h才明显增高，而各组胸痛患者中IMA水平以不稳定型心绞痛组最高，同时也发现所有ACS患者胸痛发作4、12、24 h的IMA均在正常范围。

本研究结果显示，对照组患者的血清cTul、CK-MB和IMA浓度均无一例升高，术前与术后比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者的术前、术后0.5 h和术后6 h血清cTnI均在正常范围内，未见升高病例，三者相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后12 h有8例患者的cTnI升高，分别与术前、对照组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者在术前、术后0.5 h及术后6、12 h的血清CK-MB均未见异常，无升高患者，各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组与对照组比较各时间点均差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者在术前、术后6 h和12 h的血清IMA相比较均差异无统计学意义（P＞0.05），IMA于术后0.5 h开始升高者20例，与其他时间段相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后0.5 h与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明IMA在PCI术后的升高速度较快，明显快于传统的生化指标cTul、CK-MB。这提示IMA可能是心肌缺血早期的敏感生化指标，可作为一种有应用前景的生化指标。

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