环孢素A治疗儿童难治性肾病综合征临床观察

郑丽丽 薛春明 徐新齐

河南省焦作市人民医院儿科，河南焦作454002

肾病综合征为儿科常见的肾小球疾病，且病程中常有反复及复发，严重影响患儿健康，发病率仅次于急性肾炎[5]。国内临床上对下述情况称为难治性肾病[1]：①激素耐药：经泼尼松足量正规治疗 [1.5～2 mg/(kg·d)，或 60 mg/(m2·d)]8周无效用， 尿蛋白仍>=+++，或部分效应，尿蛋白仍+-++；②频繁复发：即6个月内复发2次或1年内复发3次者；③激素依赖：用药后缓解，减量或停药后4周内复发、恢复用药仍有效、并重复3次以上者。

难治性肾病常需加用免疫抑制剂联合治疗，环孢素A作为一种新型免疫抑制剂现较多被用于肾病[3]，现从该院2008年1月—2012年7月环孢素A（CsA）联用泼尼松治疗难治性肾病疗效，探讨环孢素A（CsA）治疗激素治疗效差的儿童难治性肾病的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的难治性肾病综合征患儿 （应用环孢素A联用泼尼松治疗）42例，所有患儿均符合由中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的原发性肾病综合征(PNS)诊断标准[2]，而且符合难治性肾病综合征(RNS)诊断标准[3]。其中男孩23例，女孩19例，最小年龄1岁11个月，最大年龄13岁，平均年龄6.4岁。其中行肾活检者11例（所有病例均在加用环孢素A（CsA）之前进行），病理类型:微小病变(MCNS)4例,系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)4例,局灶性节段性肾小球硬化(FSFS)3例。

1.2 方法

所有符合难治性肾病综合征的患儿，在原有应用泼尼松片治疗基础上加用环孢素A（CsA）治疗，环孢素A（CsA）剂量为3～5 mg/(kg·d)，2～3次/d，最大剂量不超过200 mg/m2,1周后查环孢素A（CsA）血药浓度，调整剂量使之处于100～200 ng/L，由于其分布、吸收及代谢等方面有显著个体差异，且有效剂量及中毒剂量接近，故需常监测血浓度以调整剂量。泼尼松用量：足量应用8周后，改为隔日口服，逐渐减量至停用，疗程至少6个月。

1.3 观察项目

环孢素A（CsA）治疗前后查血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、尿微球蛋白，血肌酐、尿素氮、肝功能、白蛋白、血脂以及环孢素A血药浓度。

观察环孢素A治疗中的不良反应：血肌酐升高、多毛、齿龈增生、震颤、高血压、肝功能异常、乏力、胃肠道反应。

1.4 疗效判断

完全缓解（CR）:尿蛋白（-），各项检测指标均大致正常；部分缓解(PR)：尿蛋白（+-++），临床症状消失，肾功能正常；无效：临床症状无改善，蛋白>=(+++)，肾功能正常或异常。

1.5 统计方法

统计数据用SPSS11.5软件进行分析，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效观察

42例患儿中：24例完全缓解，占总数57.1%；12例部分缓解，占总数28.6%；6例无效：占总数14.3%。

表1 不同病理分型对环孢素A反应[n(%)]

2.2 环孢素A不良反应

42例患者中，23例出现不良反应，其中出现1种的有15例，出现2种的有6例，出现3种及以上的有2例。其中多毛最为常见，约占36%；齿龈增生约占15%；最受关注的肾毒性血肌酐升高约占10%左右；高血压约占20%；肝脏损害约占8.5%；胃肠道反应约占7%。

3 讨论

肾上腺皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物，但对于难治性肾病需加用免疫抑制剂治疗。环孢素A作为免疫抑制剂之一，最初被用于移植，因该药不抑制血细胞的生成或吞噬细胞功能，与其他免疫抑制剂相比，较少诱发或加重感染[1]，故现也被用于肾病。该院收住的42例病例中，总有效率达85.7%，显效时间在10～55 d，多在1个月左右显效。治疗疗程在3～6个月。其中有8例病人在环孢素A减量或停用后再次复发（复发率为19.05%），重新加用原治疗量后，病情再次得到控制。该次调查中提示该药联用泼尼松治疗难治性肾病疗效确切，对于复发的患儿重复应用仍然有效。在不同的病理分型中微小病变(MCNS)缓解率明显比其他病理分型高。

应用环孢素A的不良反应：其中最需我们警惕的是肾毒性，急性肾毒性为肾前性氮质血症，此为可逆性改变，与药物剂量有关；慢性肾毒性为肾间质小管损伤，可引起不可逆的肾功能减退，表现为；肌酐清除率下降、钠潴留、血压高、高血钾、高尿酸血症等。所以用药过程中应定时行血药物浓度检测，使其处于100～200 ng/L，并定时行血肌酐、尿酸、电解质、血压等的检测，如果血肌酐较基础值增高30%，即使这种增加在正常范围内即应减少用量，同时定期行肾穿，了解肾毒性的组织学依据。短期不良反应如胃肠道症状多在一周内不用减量情况下可自行消失；长期不良反应如多毛、齿龈增生等多在药物减量或停药后3～6个月消失。

综上所述：环孢素A(CyA)治疗难治性肾病有较好疗效，其可能与病理类型有关，根据病理类型选用药物能有效达到治疗难治性肾病的目的。严格把握CyA的适应证、用药剂量、有效监测CyA血药浓度、血肌酐水平，可使病情得到有效控制，降低CyA的不良反应。

[1] 杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000.

[2] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南[J].中华儿科杂志，2009，47(3):167-170.

[3] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12):746-749.

[4] 宋红梅.环孢素A在小儿肾病综合征中的应用[J].临床儿科杂志，2010，28（4）：316-319.

[5] 杨锡强，易著文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003.