高血压性脑出血术后并发脑梗死13例临床分析

2013-08-20朱青峰刘俊娥王国芳单来斌

中国实用神经疾病杂志 2013年10期

朱青峰刘俊娥王国芳单来斌

1）解放军第264医院神经外科太原 030001 2）北京军区总医院药剂科北京 100700

高血压性脑出血是危及群众健康的常见疾病［1－3］。高血压性脑出血术后发生脑梗死，可明显增加致残率和病死率，影响患者的预后。现对我科收治的13例高血压性脑出血术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1．1 资料和方法选择本院2009－01—2011－12收治的高血压性脑出血术后并发脑梗死患者13例为观察组，男8例，女5例；平均年龄57．8岁；其中9例合并糖尿病；同期收治的32例高血压性脑出血术后未并发脑梗死患者32例为对照组，男21例，女11例；平均年龄56．7岁；其中19例合并糖尿病。2组年龄、性别、血肿量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 高血压性脑出血术后并发脑梗死纳入标准高血压性脑出血术后1～7d复查头颅CT出现术区附近或者远隔部位发生脑梗死灶，且梗死面积＞1cm2者纳入观察组；术前已经有梗死灶，术后无新发梗死灶者不纳入观察组。

1．3 治疗方法诊断明确后，立即停用止血药物，给予扩容、降血糖等对症治疗。如果术后已24h，可同时给予抗血小板药物，纤维蛋白原含量高者，给予降纤治疗。在此基础上继续给予神经保护、抗感染、脱水等对症治疗。

1．4 统计学分析应用SPSS 13．0统计软对进行分析，2组之间率的比较应用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

高血性脑出血患者术后1个月进行GOS评估，结果显示，高血压性脑出血术后并发脑梗死组（观察组）致残率和病死率明显高于对照组（P＜0．05）。见表1。

表1 2组患者GOS评估情况［n（%）］

3 讨论

3．1 高血压性脑出血并发脑梗死原因分析（1）脑疝、脑组织移位对血管牵拉，脑血管受压、扭曲、痉挛及颅内压增高致脑静脉回流受阻，从而导致脑组织缺血发生脑梗死［4］。本组13例中，2例术前既有双侧瞳孔散大，3例单侧瞳孔散大。枕骨大孔疝可使小脑后下动脉受压、闭塞引起小脑梗死，小脑幕切迹疝可使大脑后动脉受累，引起同侧枕叶梗死［5］。所以笔者认为，高血压性脑出血脑疝患者术后并发脑梗死，血管受压、痉挛、闭塞是重要因素之一。本组1例左侧基底节区脑出血80mL，术后1d复查头颅CT提示小脑梗死，术后3 d复查头颅CT，小脑梗死恢复（典型图片见图1）；（2）高血压患者多有脑血管动脉硬化，血液黏滞度增高，出血后机体处于应激状态，血糖应激性升高，观察组9例有糖尿病，高血糖可以通过多种途径加重高凝状态。在此基础上，术后使用脱水药物和止血药物，可进一步导致血液黏滞度增高，血流缓慢，最终导致脑梗死；（3）手术自身因素：手术中对脑组织的过度牵拉，引起相应血管痉挛、闭塞，或手术操作中损伤血管或电凝热效应，使大脑中动脉分支血管闭塞。本观察组3例术后出现血肿附近脑梗死，支持手术本身为引起脑梗死的重要因素；（4）手术前后为防止再出血而过度控制血压。降压速度过快，降压过低，导致脑灌注压下降，脑血流减慢、停滞，容易发生脑梗死。

3．2 高血压性脑出血术后并发脑梗死对预后的影响高血压性脑出血术后并发脑梗死能够明显加重病情，延长病程，致残率和病死率明显增加［4］。本组资料显示术后并发脑梗死组恢复良好率7．69%，明显低于对照组（25．0%）；病死率23．08%，明显高于对照组（6．25%）。

3．3 防治措施（1）尽早清除血肿，解除脑受压，尽量减少脑疝持续时间。具体做法为建立术前准备绿色通道，患者入院决定手术后，护士立即剃头、术前抽血，并通知手术室准备接病人，医师立即准备手术同意书、病情告知书等。手术中切开头皮后，先钻一个骨孔，脑穿针穿刺血肿并抽吸，抽出部分血肿，颅压下降后，再继续翻开皮瓣、扩大骨窗等常规开颅程序继续手术；（2）术中尽量减少对正常脑组织的牵拉，对非手术区域脑表面血管用湿棉片保护，在显微镜下操作，看清出血点后用功率较小的档位电凝止血，同时不断地用盐水冲洗，降低热损伤效应；（3）手术前后控制血压血压过高需要降压时，也要缓慢平稳，避免血压大幅度波动，过高增加出血风险，过低增加脑梗死风险。建议用微量泵个体化控制血压，即把血压控制到患者病前的基础血压水平即可；（4）避免高凝状态。术中电凝仔细止血，止血彻底可靠，术后尽量不用止血药物，若需使用也尽量减少用量及使用时间；监测血脂、血糖，使之控制在正常水平；在脱水的同时注意补充容量，边脱水边补液，同时使用低分子右旋糖酐，改善微循环；（5）术后持续颅内压监测，根据颅内压监测结果应用脱水药物，避免颅内压过高引起脑灌流不良而发生脑梗死。