重症手足口病并发中枢神经系统感染100例临床分析

马桂平

(河北省承德市第三医院感染科，河北 承德 067000)

本文对我院感染科2010年5月至2012年6月收治的重症手足口病(HFMD)并发中枢神经系统(CNS)感染100例的临床资料进行回顾性分析研究，为临床早期明确诊治及改善预后提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料：2010年5月至2012年6月本科收治手足口病(HFMD)810例，其中并发中枢神经系统(CNS)感染且病原学检查均为肠道病毒EV71型的100例，均符合2010年版《手足口病诊疗指南》及2011年卫生部手足口病专家组制定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》［1，2］。其中男64例，女36例;69例患儿居住农村，平均年龄22.6个月(3个月至5岁)。3岁以下90例，占90%。其中病毒性脑炎71例、病毒性脑干脑炎10例、病毒性脑膜炎16例、脑脊髓炎5例。

1.2 临床表现：100例患儿均为急性起病伴有发热98例(98%)，口腔出现疱疹部分破溃86例(86%)，手、足、臀出现散在的班丘疹、疱疹96例(96%)，8例(8%)周身出现散在丘疹、斑丘疹，但以双下肢分布明显，4例(4%)未见皮疹。部分患儿伴有咳嗽、食欲不振等症状。于发热2－4d出现中枢神经系统症状，主要表现为：持续高热不退78例(78%)，伴嗜睡86例(86%)、伴易惊96(86%)、肢体抖动88例(88%)，伴头痛、呕吐68例(68%)、下肢无力26(26%)、急性弛缓性麻痹5例(5%)，肌阵挛16例(16%)、惊厥或抽搐12例(12%)，呼吸不规则、抽泣样呼吸13例(13%)，昏迷4例(12%)。

1.3 实验室检查：入院后完善相关实验室检查，100例患者中有38例(38%)脑脊液压力增高，90例细胞数升高，其中以单核细胞升高为主，蛋白定性(±)－(+)之间，糖和氯化物的水平正常。血常规白细胞记数增高者26例(52%);血糖升高者22例(22%);C反应蛋白升高22例(22%);心肌酶谱分析：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶等分别有不同程度升高者32例(32%)、28例(28%)和36例(36%)。

表1 100例重症手足口病患儿临床表现特点

1.4 辅助检查：100例患者均给予心电、血压监测，24例(24%)患者心电图出现异常，主要表现为心律不齐或窦性心动过速、窦性心动过缓;全部进行胸片检查，发现支气管炎改变18例(18%)，支气管肺炎改变8例(8%);头颅及脊髓MRI检查，发现异常5(3%)。

2 治疗方法

2.1 综合治疗：卧床休息，给予多功能监护，低流量吸氧，严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征变化。嘱咐家属给患儿喂养清淡易消化食物，口腔疱疹多伴破溃者，给予西瓜霜喷剂或复方一枝黄花喷剂局部喷敷，发热者视体温情况给予物理降温及药物降温(体温≥38.5℃)，鼓励患儿进食，如进食明显减少者给予静脉补液。

2.2 降低颅内压：20%甘露醇注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1快速静脉注射，每4－8h使用1次，根据病情调整给药间隔时间及剂量，总疗程3－5d，酌情加用10%甘油果糖氯化钠注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1，每4－8h使用1次。注意有心功能障碍者先应用呋塞米注射液1－2mg/kg注射，然后评估在严密监测下，使用甘露醇脱水剂和其他救治措施(是否气管插管使用呼吸机)。注意在脱水降颅压的同时严格限制液体入量，一般3岁以内患儿给予生理需要量30－50mL·kg－1·d－1(脱水剂计算在内)，注意液体低速，即2.5－3.3mL·kg－1·h－1匀速给予。

2.3 激素的应用：第3－4期酌情给予，100例病人均给予甲基泼尼松龙治疗，5－10mg·kg－1·d－1)，q12h，3d后减量为2－3mg·kg－1·d－1，维持2－5d，总疗程5－7d。

2.4 血管活性药物：手足口病第3期，此期血流动力学是高动力高阻力，以使用扩血管药物为主，常用米力农注射液，负荷量50－75ug/kg，维持量0.25－0.75ug/kg，一般使用不超过72h;血压高者，将血压控制在该年龄段高血压值以下，正常血压以上，可用酚妥拉明注射液1－20ug·kg－1·min－1，或硝普钠0.5－5ug·kg－1·min－1，一般由小剂量开始逐渐增加剂量至合适剂量;如血压下降，低于同年龄正常下线，停用血管扩张剂，改用正性肌力及升压药。给予多巴胺(5－15ug·kg－1·min－1)、多巴酚丁胺(2－20 ug·kg－1·min－1)以维持接近正常血压的最小剂量为佳。

2.5 静脉用丙种球蛋白(IVIG)：第2期不建议常规应用，有脑脊髓炎、高热患儿给予静脉用丙种球蛋白1g·kg－1·d－1，共2d;或给予400mg·kg－1·d－1，共5d或病情明显好转停用。第3期应用丙种球蛋白(IVIG)起到阻断病情进展。

2.6 抗病毒等治疗：给予利巴韦林注射液10－15mg·kg－1·d－1，2次/d静脉滴注，共5－7d。其他：给予磷酸果糖注射液、胞二磷胆碱注射液、神经节苷脂注射液、西咪替丁注射液、维生素类及维持水电解质平衡等治疗，有感染者给予抗菌素抗感染治疗。

3 结果

经过及时治疗后95例患者均获得理想疗效，无后遗症。有2例患儿因入院时已出现严重神经源性肺水肿及肺出血，经抢救无效死亡，死亡率为2%。2例病例出院时有单侧肢体肌力低下，1例双下肢肌力低下，总疗程10d左右。

4 讨论

手足口病(HFMD)是1957年首次在新西兰发现的一种新型传染病［3，4］，引起HFMD的病原体类型很多，包括柯萨奇病毒A组(如CA16等)及肠道病毒71型(EV71)和肠道埃可病毒等，但最常见为CA16及EV71型。既往我国手足口病病原体主要为CA16病毒，从2008年3月安徽阜阳爆发手足口病大流行以来，我国很多省份出现大范围流行，且病原学多为EV71型病毒。该病毒具有嗜神经性，经粪口传播，由EV71型病毒感染导致的手足口病，与柯萨奇病毒A16感染所引起的手足口病(HFMD)临床症状相似，很难鉴别，大多为良性过程，仅有少数患儿，特别是在3岁以下的体弱患儿，易造成较高的病死率和致残率，严重危害儿童身体健康和生命安全，被喻为21世纪的“脊髓灰质炎”。临床表现复杂多变，部分病人甚至不出现皮疹，本人收集的100例中有4例无皮疹，其中1例昏迷。但重型病例比例高，易并发中枢神经系统损害，临床常表现为精神萎靡或嗜睡，症状较严重的患者表现为肢体无力，持物或站立时四肢抖动、弛缓性麻痹、肢体阵挛等，与本文报告一致［5，6］。但是基层医院小儿手足口病，累及中枢系统(CNS)感染重症病例少，有可能未行病原学检查，或有重症迹象及时去市级医院救治，我院收治的100例重症手足口病(HFMD)合并中枢系统(CNS)感染者，大部分来自农村贫困山区，男孩占多数，3岁以下占90%，农村卫生条件差、患儿年幼体质弱、免疫力低下有关。诊治关键：特别是小于3岁幼儿应密切观察病情变化，早期发现重症迹象，发现有反复发热不退、易惊、肢体抖动、惊恐害怕症状是手足口病(HFMD)合并中枢系统(CNS)早期主要临床表现，与本科收治的100例及国内报道基本一致。96%患儿均有易惊及肢体抖动，肢体抖动是肌阵挛表现，是中枢神经系统、神经根刺激引起，大多数人认为肢体抖动提示脑干功能受影响，大多数由肠道病毒71型(EV71)感染所致，本人也认为此观点。本科收治的有3例患儿有迟缓性瘫痪表现，其中2例是单侧肢体瘫痪、1例入院时双下肢已瘫痪，均行MRI检查：见异常信号，病变部位主要在脑干、颈髓、胸髓、和脊髓，头颅和脊髓CT无异常。必要时行腰穿，以明确诊断。早诊断、早治疗，重症手足口病合并中枢系统感染治疗主要是积极采取对症加支持治疗。笔者认为最主要的治疗方法：甘露醇联合呋塞米或甘油果糖氯化钠注射液脱水降颅内压;丙种球蛋白、甲基泼尼龙冲击治疗缺一不可;血管活性药物米力农注射液于第3期(心肺功能衰竭前期)应用，可阻断病情向第4期进展;同时血常规、血糖、床旁胸片、根据病情变化及时复查，可以判断病情是否进展，尽力阻断神经源性肺水肿、肺出血发生，降低病死率。据网上早已报道：自1969年首次从美国加利福尼亚一名患有中枢神经系统疾病的手足口病婴儿粪便标本中分离出EV7 1型病毒以来，手足口病在世界各地曾出现多次大流行。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利等国家相继暴发以中枢神经系统疾病为主要临床特征的EV71型手足口病流行，并导致较高的病死率和致残率。1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、中国台湾、新加坡等地大规模暴发流行。1998年中国台湾发生迄今最大的一次主要为EV71型手足口病流行，共报告129106例手足口病或疱疹性咽峡炎病例，其中重症患1405例，死亡78例。中国内地自1981年在上海始见本病，此后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北及广东等十几个省市均有EV71型手足口病的发生和流行［7］。特别值得注意的是近年来本病流行有蔓延增多趋势。我院收治的手足口病病人810中，并发中枢神经系统感染的100例重症手足口病，其病原学均为EV71型病毒。2例死亡病例因入院时已出现严重神经源性肺水肿及肺出血，经抢救无效死亡。可见，早期预防阻断神经源性肺水肿及肺出血，能降低手足口病并发中枢神经系统感染病死率。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南［M］.2010.23.

［2］ 中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型(EV71)感染重症病例专家共识［J］.2011，45.

［3］ 贾秋龙，赵治凤，侯良宝.手足口病186例［J］.实用儿科临床杂志，2009，24(10)：797－798.

［4］ 俞蕙，朱启鎔.肠病毒71感染的中枢神经系统表现［J］.实用儿科临床杂志，2009，24(12)：887－889.

［5］ 段雪飞，李贵，徐艳丽，等.手足口病并发中枢神经系统损害159例临床分析［J］.传染病信息，2009，22(1)：39－42.

［6］ 成泉，王益彬，郑木为.基层医院小儿手足口病129例临床特点及分析［J］.河北医学，2010，16(1)：84.

［7］ 毛国顺，刘晓琳，赵永.手足口病EV71型中和抗体变化的研究［J］.中华全科医学，2012，10(9)：1368－1369.