应用主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死并泵衰竭的疗效研究

易远明

(广东省吴川市人民医院心血管内科，广东 吴川524500)

主动脉内球囊反搏(IABP)术也是一种介入技术，是一种历史最久的左心室辅助装置，能够改善心功能和提升血压，IABP在紧急抢救心血管系统急危重病人意义重大，尤其可能保护介入诊疗或心外科手术围手术期安全，如急性心肌梗死合并心源性休克时生存率不到10%，此时介入及手术风险都很大，如有IABP保护，则可减少手术风险，提高病人生存率［1，2］。IABP术也是对左心衰竭一种成熟的保守治疗法，它是处理心源性休克，治疗不稳定型心绞痛，辅助体外循环脱机，和经皮穿刺冠状动脉介入治疗的重要手段［3］。本研究探讨采用IABP辅助PCI术治疗急性心肌梗死并泵衰竭患者的临床疗效，旨在提高救治成功率，改善患者预后，现将总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文资料来自于我院2009年1月至2012年1月收治入院的符合诊断标准的急性心肌梗死并泵衰竭患者100例，其中男59例，女41例，年龄55－87岁，平均68.4±7.2岁。男15例，女9例，年龄51－84岁。心肌梗死范围：前壁、广泛前壁、广泛前壁+下壁、下后壁+右室、非ST段抬高型;合并症：高血压、糖尿病、肾功能不全;泵功能衰竭分级(Killip分级)：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。其中50例患者采用IABP辅助下行冠脉造影及PCI术治疗(观察组)，选择因故仅使用常规药物的AMI并泵衰竭50例PCI患者作为对照组，观察组和对照组均适时行选择性冠状动脉造影和/或PTCA+支架术。两组患者性别、年龄、梗死范围、合并症、泵功能衰竭分级、冠状动脉造影等一般资料比较无统计学意义，具有可比性。具体情况分别见表1、表2。

表1 两组临床情况

表2 两组冠脉造影情况

1.2 纳入标准：备行早期PCI的高危NSTE－ACS患者，年龄25－80岁，患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准［4］：①较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑出血。②不可逆的脑损伤，慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有转移的肿瘤。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备：术前所有患者均补充血容量后心脏指数＜2.2L/(min.m2)、MAP＜60mmHg、尿量＜30mL/h、周围循环不良、多巴胺用量≥15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺用量≥20ug/(kg.min)、血压上升不显著。一次性气囊导管，导管末端连一聚氨酯材料做成的气囊。根据患者的情况选择管径、容积大小合适的气囊导管。原则上宁小勿大，容积应大于每搏心排量的50%，成人一般选用8.5－9.0F，容积40－60mL的导管。

1.4.2 具体操作：患者均行IABP联合PCI治疗，利用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8F或10F动脉鞘管，插入8F或9.5F主动脉反搏球囊后静脉注入肝素钠5000单位，身高170cm以上使用40cc球囊，身高160cm以下使用34cc球囊。打开IABP泵开关，设定为心电触发模式，反搏压稍高于主动脉压，术后妥善固定导管，密切观察血液动力学的改善情况及IABP相关并发症。

1.4.3 术后处理：导管置入后，根据患者情况，适时开始抗凝。外科手术后患者，抗凝药物要在患者引流液减少6h以后开始使用。抗凝药物以肝素最为常用：首剂20mg，静脉推注;其后，可以用肝素持续静脉输入或每6－8h重复静脉滴注，维持激活全血凝固时间(ACT)在150－180s。如果出现抗凝过度(皮下出血点、瘀斑)，及时调整肝素剂量，必要时停药观察［5］。禁用肝素者，可用右旋糖酐静脉滴注，10－20mL/h。长期球囊反搏可用华法林，维持凝血酶原时间在16－20s［6］。应用广谱抗生素预防感染。补充血容量，维持水电解质平衡。监测心率和心律，及时发现和纠正心动过速或过缓或严重心律失常，以免影响球囊反搏效果，防止机器停搏。适当运用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。

1.5 观察指标：观察两组患者血压、心率、尿量、临床症状、转归及并发症情况，并进行统计学分析。

1.6 统计学方法：所有统计计算用SPSS11.5统计分析系统进行，数值变量采用均数和标准差表示，治疗前后变化值采用配对t检验和卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 血压、心率、尿量的改变：观察组使用IABP后50例血压明显提高，尿量增多，心率减慢(P＜0.01)，见表3。对照组经静滴多巴胺，联用硝普钠或硝酸甘油等措施，37例血压、尿量、心率稍改善后即行PCI，之后症状、血压、尿量、心率明显改善(P＜0.01)，见表4。

表3 两组AMI并泵衰竭患者治疗前后血压、心率、尿量等指标变化情况

表4 两组疗效比较

2.2 临床症状的改变：所选病例治疗前分别存在不同程度的烦躁、淡漠、肢端凉、出冷汗、心动过速、少尿等。观察组治疗后45例患者上述症状逐渐消失，多巴胺等药物用量渐减少。对照组经静滴多巴胺、硝普钠或硝酸甘油等措施，37例亦在PCI后上述症状逐渐消失，但上述血管活性药物的用量大，应用时间达10－20d。

2.3 转归及疗效：观察组50例，45例血液动力学改善且顺利通过PCI手术期，痊愈出院，仅5例死于多脏器功能衰竭，成功率90.0%，死亡率10.0%。对照组50例中，37例患者血液动力学得以改善并接受PCI术，13例由于病情恶化，分别死于肾功能衰竭，严重心力衰竭。成功率74.0%，死亡率26.0%。两组数据差异有显著性(P＜0.01)，见表5。

2.4 并发症：观察组中无下肢缺血及动脉栓塞发生，仅1例于拔除动脉鞘后发生假性动脉瘤，经按压后愈合。2例出现贫血，其中1例血色素低于80g/L，予输注红细胞悬液后好转，1例血小板减少者撤出IABP后逐渐恢复。对照组亦出现1例PCI后穿刺部位血肿，后吸收好转。

3 讨论

IABP是通过穿刺大腿根部股动脉，将一前端带有能容纳体积约为30－50cc气体的囊导管送到降主动脉起始部发挥作用，将此导管与体外的机器相连，通过计算机控制，在主动脉瓣关闭后触发气囊膨胀，心脏收缩前该气囊被抽瘪，通过控制球囊的充气与放气，达到治疗目的［7］。IABP术是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置，是目前世界上救治重症心脏病患者的一种有效手段。治疗中，医生把一个特定的球囊导管，通过动脉系统置入到患者的锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，使球囊在心脏舒张期快速充气，以增加患者冠状动脉内的血流［8］。老年人患者因其心血管系统的结构与功能随年龄增长而发生退行变化，心脏储备力差，并常有多脏器疾病;机体内部调节机制减弱，在摄取钠盐过多、快速输入液体尤其是胶体溶液等情况下可使心功能突然恶化，导致医源性心衰威胁生命，以短期内输液速度过快为多见。此时血容量增加，心脏前负荷加大，超过了心肌代偿能力，排血量降低而出现心脏衰竭［9，10］。本研究中采用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗急性心肌梗死并泵衰竭患者，结果显示观察组使用IABP后50例低血压或休克状况，尿量明显增多，心率明显减慢(P＜0.01)，且顺利通过PCI手术期，痊愈出院，仅5例死亡，成功率90.0%，死亡率10.0%。对照组50例中，37例患者血液动力学得以改善并接受PCI术，13例分别死亡，成功率74.0%，死亡率26.0%。统计学有显著性差异(P＜0.01)。说明IABP辅助治疗下介入治疗急性心肌梗死并泵衰竭病人，可明显降低其心源性死亡率，提高救治成功率，改善生存率，使患者顺利度过围手术期。提示IABP对急性心肌梗死并泵衰竭病人辅助治疗有明显的益处。我们体会到IABP是一种有效的急救辅助手段，对病人的有利作用明显大于并发症所带来的不良作用，因安置IABP的风险是极小的。病人病情的转归主要取决于其疾病本身的严重程度，当然也和IABP安置的指征和时机有一定关系，实施这项治疗应当不失时机，增分夺秒，病人及家属应当充分认识到其重要性积极配合，是合适的病人在适当时机植入，可确实有效地帮助这类高危病人争取治疗时间，渡过疾病危险期。

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