多发伤合并股骨干骨折手术治疗时机的选择

丁 诤，袁石福，杨 轩，曾 光，曹忠清，王毛顺

(上海市长宁区同仁医院骨科，上海 长宁区 200500)

本研究回顾分析了自2002至2011多发性创伤合并单侧股骨干骨折患者的死亡率，来探讨患者最佳手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料：上海市创伤数据库收集2002至2011多发性创伤合并单侧股骨干骨折4178例患者，其中男3126例，女1052例;年龄18－65岁，平均36.8岁;受伤至来院就诊时间0.5－2h，平均1.3h。合并头部损伤637例，胸部损伤1875例，腹部损伤1204例，骨盆脊柱损伤864例，其他2512例;致伤原因：交通事故3208例，坠落伤952例，其他18例;骨折类型：开放性骨折387例，闭合性骨折3791例，简单骨折2265例，楔形骨折1217例，复杂多段骨折696例;

1.2 急救措施：接诊患者后系统体检，以抢救生命为第一，对创伤性休克采用止血补液抗休克等程序急救，紧急处理重要脏器损伤：开通及保持呼吸道通畅，迅速补充血容量，监测心泵功能，维持血压，保障重要器官血液灌注。边抢救、边检查、边诊断，优先处理脏器损伤。

1.3 处理方式及手术时机：本收集病例的股骨干骨折均采取切开复位内固定术，内固定方式有髓内钉及钢板螺丝钉，其中钢板螺丝钉固定2896例，髓内钉固定有1282例;手术时间大约在1－5h，平均时间2.2h;受伤后到开始选择股骨干骨折内固定术之间的时间间隔为手术时机，手术时机选择分为阶段：即24h内手术(ST1)，24－72h手术(ST2)，3－30d手术(ST3)。

1.4 伤情及疗效评估：依据创伤严重程度评分［1］(injury Severity Score，ISS)进行评分，本研究病例创伤严重程度评分(ISS)在8－71分之间，平均33.2分，将病例分成轻度损伤ISS小于或者等于18分和重度损伤大于18分两组;收集各个手术时机死亡数及计算出死亡率变化情况。

1.5 统计学分析：收集计数资料，并计算死亡率，各组间率比较采用卡方检验，并计算相关的相对风险度，采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 手术时机及死亡率：回顾性收集病例4178例，其中死亡91例，占总数2.18%;轻度损伤(ISS≤18)有2763例，重度损伤重度(ISS＞18)有1415例;轻度损伤有31例死亡，其中24h内手术有6例死亡，占总数0.14%，24－72h手术有8例死亡，占总数0.19%，3－30d手术有17例死亡，占总数0.41%;在轻度损伤中24h内急诊手术死亡率和3d后延迟手术的死亡率行X2检验分析，有明显统计学差异(X2=25.23，P＜0.001)，而24h内手术死亡率和24－72h手术的死亡率差异不明显(X2=1.03，P＞0.05)。说明在轻度损伤的多发伤合并股骨干骨折患者中，早期手术(3d内)可以明显降低术后死亡率。重度损伤有60例死亡，其中24h内手术有16例死亡，占总数0.39%，24－72h手术有18例死亡，占总数0.43%，3－30d手术有26例死亡，占总数0.63%;在重度损伤中24h内急诊手术死亡率和3d后延迟手术的死亡率行X2检验分析，有统计学意义(X2=5.08，P＜0.05)，而24h内手术死亡率和24－72h手术的死亡率无差异(X2=0.89，P＞0.05)。说明在重度损伤的多发伤合并股骨干骨折患者中，早期手术(3d内)可轻度降低术后死亡率，但降低效果不明显。且发现轻度损伤死亡率有31/2763(1.12%)，重度损伤死亡率有60/1415(4.3%)，二者显著性差异(X2=37.6，P＜0.0001)，说明死亡率主要跟创伤的严重程度相关，其相关性程度比手术时机选择更为明显，见表1。

表1 手术时机及死亡率

2.2 手术时机组间比较及相对风险度(表2)：轻度损伤患者中，延迟手术(3d后)和24－72h手术跟24h内手术的死亡率的相对风险度分别为2.91、1.37，且有明显统计学意义;说明延迟手术(3d后)和24－72h手术死亡率分别是24h内手术的2.91、1.37倍。重度损伤患者中，延迟手术(3d后)跟24h内手术的死亡率相对风险度分别为1.62，有统计学意义;说明延迟手术(3d后)死亡率是24h内手术的1.62倍。可见复合性损伤合并股骨干骨折患者尽早行内固定手术可不同程度地降低术后死亡率。见表2。

表2 手术时机组间相对风险度

3 讨论

多发性创伤一般情况多有合并骨折，并有头颈部、胸腹腔内等组织器官的损伤，包括肝脾破裂，胃肠开放性损伤，肺挫伤、心脏血管损伤等。复合伤带来的后果往往是致命的，极短时间内死亡率极高，所以为了减少患者死亡率，挽救患者生命健康，促进机体功能恢复，其治疗方案是至关重要的。其治疗首要是止血补液抗休克等挽救生命治疗。上世纪90年代有人提出伤害控制外科学，包括三步：简化手术、恢复阶段和再手术(最终正式手术)。随着对创伤病理的深入研究及相关学科的进步，多发伤中骨科治疗的形式和时机也在不断地修正，根据伤害控制学的原则进行决策和治疗骨科问题，逐步形成了伤害控制骨科学的概念，也包括三步：早期临时固定不稳定骨折，止血;在ICU内复苏使各项生理指标达到理想状态;病情稳定后进行最终的正式手术固定骨折，按时间顺序进行程序化治疗，对抢救危重多发伤患者方案简单明确，效果显著。其目的［2］是减少外科手术及出血的二次打击，但并不是全部的患者要求这种理念，损伤比较轻的患者中可以早期手术治疗。大多数学者［3］认为早期手术治疗可以显著减少患者住院时间，减少由于卧床导致的各种并发症多发伤并骨折患者的早期固定已明显降低了创伤后呼吸系统并发症的发生率［4，5］，且降低患者死亡率，但对于伴有严重胸部、头部等外伤及Iss分值较高的患者，宜早期暂时固定骨折、二期确定性治疗主要骨折，否则可能引起严重后果。本研究发现，轻度损伤(ISS≤18)患者死亡率在早期行股骨干骨折内固定术明显低于晚期3d以后行内固定术(X2=25.23，P＜0.001)，且轻度损伤延迟内固定手术的死亡率的相对风险度是早期手术的2.91倍;而重度损伤早期行股骨干骨折内固定术低于晚期3d以后行内固定术(X2=5.08，P＜0.05)，但降低不明显，且重度损伤延迟内固定手术的死亡率的相对风险度是早期手术的1.62倍。创伤致死的主要原因有颅脑损伤(30%)、肺部挫伤(20%)、脂肪栓塞(13%)、深静脉血栓(9%)、脓毒血症等感染(6%)现象。轻度损伤死亡率有1.12%，重度损伤死亡率有4.3%，二者显著性差异(X2=37.6，P＜0.0001)，说明死亡率主要跟创伤的严重程度相关，其相关性程度比手术时机选择更为明显，选择手术时机的时候首先要注意到创伤程度，避免机械套用相关理论，说明手术时机选择也是复合因素的选择，必须注意到各个方面的问题，最好制定一套个体化治疗方案最为恰当。复合伤合并四肢长骨骨折尤其是股骨干骨折，容易并发坠积性肺炎、ARDS、褥疮等并发症;尽早切开复位不仅能有效降低疼痛刺激，而且便于护理操作，减少这些并发症的发生。早期切开复位也有利于尽早行神经、肢体功能的康复训练及治疗，减轻肢体功能障碍。提高患者生存质量但多发伤患者应根据所受损伤的严重程度和临床表现决定手术时机，对于临界患者，手术治疗的第二次打击对患者的生物学储备造成负担，会使病情恶化，不宜早期手术，尤其脊柱手术创伤较大，所以脊柱手术应在病情基本稳定的基础上尽早进行［6］。早在20世纪80年代，Davis等［7］就报告入院后12 h内手术可以使老年髋部骨折患者4周内死亡率由12%降到8%，早期手术可以减少术后卧床时间，由此减少由于长期卧床导致的各种并发症，这种观点得到了很大一部分学者的认可［8，9］;Clague等［10］指出晚期手术者身体状况较早期手术者差，这可能是导致晚期手术者预后较差的主要原因。Doruk报告［11］早期手术患者术后早期功能恢复较晚期手术者好，但从长期疗效来看，两者差异无统计学意义。早期行骨折内固定的病人由于骨折断端连接牢固，伤后早期即可对伤肢邻近关节予被动运动，骨折完全愈合前伤肢也可以进行适当的被动和主动功能训练，这样既有利于刺激病人早点苏醒，又可以减轻病人的功能障碍程度，从而达到良好的治疗效果。

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