康复护理对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的影响

刘 丽 曹红梅

吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，据报道急性脑卒中患者中约29.7%～60.4%伴有吞咽功能障碍［1］。各种类型的脑卒中均可引起吞咽功能障碍，常对患者的生理和心理健康造成严重影响，甚至给其重返社会带来极大的不便［2］。吞咽功能障碍可造成水和其他营养物质摄入不足，易出现误吸、咽下性肺炎、气道阻塞性窒息，即使是轻度的障碍也会对饮食、生活、发音等有不利的影响，导致患者出现不同程度心理障碍，甚至失去生存信心。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关［3］。因此，对吞咽功能障碍患者及时进行评估，进行摄食训练，改善其吞咽功能，减少合并症的方式是很有必要的。康复护理已成为吞咽障碍主要的治疗手段，康复效果的好坏与患者的生活质量息息相关。2012年1～12月我们对29例脑卒中伴吞咽功能障碍患者进行吞咽功能训练，取得满意效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组脑卒中伴吞咽功能障碍患者58例，均符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准［4］并经CT或MRI确诊。其中男36例，女22例。年龄47～84岁。脑梗死51例，脑出血7例。按入院顺序将其随机分为观察组和对照组各29例。两组患者在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及既往史方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能障碍的筛查 虽然筛查不一定能确保吞咽过程的安全，但对早期发现有吞咽障碍可能的患者非常重要。吞咽功能筛查的目的是找出有误吸、咽下性肺炎、窒息、营养不良及需要进一步评价的患者。吞咽功能的筛查由经专业训练的医务人员在脑卒中患者经口进食、进水前完成(在入院24 h内进行)［5］。住院期间应每天进行吞咽功能的监测，确定吞咽功能障碍恢复的程度。洼田饮水试验可以简单地判断脑卒中患者吞咽功能障碍的程度，是判断误吸危险的筛选方法之一。筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应尽早予以专业的训练指导。吞咽功能障碍的评估:正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期。脑卒中患者以第1、2阶段的发生率最高。根据吞咽功能评估将吞咽功能分为Ⅰ～Ⅳ级［6］:Ⅰ级(正常)，具有正常摄食吞咽能力(4分);Ⅱ级(轻度)，轻度吞咽困难，完全经口摄食(3分);Ⅲ级(中度)，部分食物经口摄食，但不能完全维持营养，少许静脉辅助营养(2分);Ⅳ级(重度)，完全不能经口腔摄食，需使用胃管进食(1分)。

1.3 护理方法 两组均采用改善循环、营养脑细胞、营养支持的药物治疗。对照组采取鼻饲护理、口腔护理及心理护理，观察组在此基础上予康复功能训练。具体措施如下:

1.3.1 心理护理及健康教育 脑卒中患者一般病情较重，躯体功能受损会产生强烈的应激反应，伴发不同程度的心理障碍，感到康复无望，出现焦虑、抑郁等情绪，易激怒，可表现为厌食、拒食，甚至失去生存信心。心理护理的重要方法之一就是护患沟通，护士应掌握患者存在的护理问题，有针对性地给予康复教育，尽可能地向患者讲清病情、治疗过程和转归，帮助患者建立康复训练的信心，让患者了解到经过康复训练后各种功能障碍可以得到很大程度的改善，为康复训练打下良好的基础。在做好心理护理的同时应告知家属，吞咽功能障碍患者的康复训练是综合性的，需要得到相应的社会支持及家属的配合。在生命体征稳定48 h后进行吞咽功能康复训练，同时对患者及家属行康复培训，使其掌握康复训练要领及注意事项，由家属全程参与指导。由于家属一般不具备康复护理的知识和技能，我们采用一对一的针对性教育，了解家属对喂食技巧的掌握情况，进行行为指导，以确保患者无窒息发生。

1.3.2 康复护理 根据吞咽功能的筛查结果对意识障碍者先采用非经口摄取营养的方法，同时预防颈部的伸展位挛缩，为防止唾液误入气管可把头转向健侧或取健侧卧位。一旦意识清楚，能服从指示且全身状态稳定，即可进行相应的检查，判断有无吞咽功能障碍，并及早开始吞咽训练。吞咽训练分为间接吞咽训练(基础训练)和直接吞咽训练(进食训练)。

1.3.2.1 间接吞咽训练 主要是从预防废用性功能低下、改善吞咽器官的协调运动入手，为经口进食做必要的功能准备。由于间接训练法不用食物，误吸、窒息的危险性很小，可以用于各种程度的吞咽功能障碍患者。患者意识清楚后即可开始训练。一般训练2周后评估患者吞咽功能有无明显好转。(1)舌肌、咀嚼肌的运动训练。为增强口唇闭锁功能，可让患者面对镜子练习紧闭口唇;不能主动闭合者应先帮助患者进行被动闭唇，逐步过渡到主动闭唇、抗阻闭唇，增加肌力。在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力外伸，先舔下唇及左右口角，然后将舌缩回，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿相互叩击及咀嚼10次。同时用压舌板在舌上进行压、滑动等刺激或用舌抵抗压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动。(2)闭锁声门训练。让患者按住墙壁或桌子大声发“啊”或“憋气”，或两手在胸前交叉用力推压等训练闭合声带。(3)颈部屈肌的肌力强化以及颈部放松训练。前后左右放松颈部，或重复做颈部左右旋转以及提肩、沉肩等运动。(4)改善吞咽反射的训练。寒冷刺激能有效提高软腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到强化。用冷冻过的湿棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，连续反复5～10次，然后嘱患者做空吞咽动作或让患者咽下小冰块。若患者已经开始经口腔进食，进食前以冷刺激进行口腔清洁，既能提高对食物知觉的敏感度，又能通过刺激提高对咽部的注意力，从而减少误吞咽。(5)声门上吞咽训练，也称模拟吞咽训练，指导患者由鼻腔深吸一口气，然后屏气吞咽唾液，最后呼气咳嗽。

1.3.2.2 直接吞咽训练 轻中度吞咽功能障碍的护理(口腔期吞咽障碍):此期应注意食物的选择，选择密度均匀有适当黏性而又不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物。通常禁止饮纯液体，喝水尽量使用水杯或勺子，不要用吸管。原则是先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液状食物最易误吸，糊状食物不易误吸，进食顺序应按照糜烂－糊状－固体－液体进行。患者禁食有刺激性的食物，禁用花椒、芥末、辣椒等调味品。咽喉期吞咽障碍的护理要点是进食方法和体位的选择。患者可取坐位头稍前屈，卧床者可抬高床头30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部垫枕。喂食者位于患者健侧，进食时应将食物喂至健侧舌后方，每次喂食时选择金属小勺，限制食团大小，以少量试之(3～4 ml)，然后酌情增加。喂食后指导患者空咽几次，把食物全部咽下再进食，注意观察口腔内有无食物残留。喂食者要有耐心，应为患者提供足够的进食时间，进食时要保持环境安静，避免分心，因为在进食时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。进食结束后抬高床头40°～45°保持30 min，防止食物反流，同时要清洁口腔，减少感染的机会。

1.3.3 正确处理呛咳 吞咽障碍时个体主动运送液体和固体通过口到胃的能力降低，表现为食物滞留在口腔中或有误吸现象，或在进食时出现呛咳。呛咳是吞咽困难的最基本特征，出现呛咳时立即扶起患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下、双手交叉、对横膈肌施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使异物呛出。

1.3.4 重度吞咽困难患者的护理 由于患者不能经口进食、进水，为防止误吸、咽下性肺炎的发生以及保证患者能摄取足够的蛋白质与热量，保证患者的营养需要，应给予鼻饲流质［7］。对评估为重度吞咽障碍的患者尽可能在发病24 h内留置胃管［8］。胃管插入55～65 cm，可选择牛奶、鸡汤、肉汤、鱼汤等流质饮食。流质的温度为38～41℃，温度过高易烫伤黏膜，过低易使患者感到胃部不适或引起腹泻。鼻饲时抬高床头30°～45°，回抽胃液，确定胃管在位通畅，评估有无胃潴留。以少量温水冲洗胃管，缓慢注入鼻饲液，避免注入空气，同时观察有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐等情况，若出现立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道误吸物。喂食结束时予少量温开水冲洗胃管(前后总量大约为200 ml)，关闭关口末端并以无菌纱布包裹。每日鼻饲4～6次，间隔时间不小于2 h。鼻饲后30 min内不得翻身，不放低床头，防止发生呕吐及反流。鼻饲期间每日做口腔护理2次。平时鼓励患者多做空吞咽动作，并协助患者做间接吞咽训练。经康复治疗后基本完成吞咽过程者可早日拔除胃管。

1.4 疗效评估指标 洼田饮水试验［9］是临床常用的评定标准，根据饮水试验对患者进行功能评定。显效:患者饮水呛咳、吞咽困难等症状显著改善，饮水试验1级;有效:患者吞咽困难明显改善，能够顺利吞咽流质，饮水时有呛咳，饮水试验2级以上;无效:患者吞咽困难无改善或略有加重，饮水试验3级以上。

1.5 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件，两组患者疗效比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者疗效比较(例)

3 讨论

吞咽障碍康复训练的目的是最大程度地减少因吞咽障碍引起的并发症，同时尽可能地恢复经口进食［3］。吞咽障碍是脑卒中的独立危险因素，可造成多种并发症的发生，甚至危及患者生命。因此，应由经专业训练的医务人员在入院24 h内进行吞咽功能的筛查及评估，减少并发症的发生。脑卒中患者合并吞咽困难85%以上经过治疗可恢复或减轻，因此，吞咽障碍早期、系统的康复训练尤为重要，如不及时治疗，丧失恢复的最佳时机，可导致终身鼻饲进食，影响营养的摄取，严重影响患者的生活质量。通过康复训练，观察组患者的吞咽困难较对照组有明显的改善，因此，建议患者只要意识清楚、无智力障碍，就应该进行康复训练。康复训练应循序渐进，不宜操之过急，防止误吸及呛咳。康复训练的同时一定要做好心理护理，取得患者的配合，吞咽功能才能得到最大程度地恢复。家属参与能提高脑卒中吞咽功能障碍患者的治疗依从性，调动患者及家属共同参与吞咽功能康复训练计划与实践，可以提高他们的疾病知识及心理承受能力，使患者在家属的理解、关心和帮助下，主动性大大提高，有利于改善和调整患者身心健康的环境氛围，科学指导患者坚持训练，缩短康复疗程。脑卒中吞咽障碍患者的康复训练是综合性的，只有在患者、家属、护士、康复治疗师的共同努力下才能取得满意的康复效果。

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［7］韦衡秋，覃 翠.脑卒中并发吞咽障碍的护理研究［J］.辽宁中医杂志，2010，37(7):1372 －1374.

［8］张亚萍.脑卒中患者吞咽功能障碍的临床分析与康复护理干预［J］.基层医学论坛，2012，16(6):735 －736.

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