炙甘草汤治疗原发病毒感染恢复期并发病毒性心肌炎25例

★ 王书浩 曾 强（1.广东省广州市中医医院 广州 510130；2.广州中医药大学 广州 510405）

笔者于2002年1月-2012年1月应用炙甘草汤治疗原发病恢复期并发病毒性心肌炎25例，取得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

45例患者均为广东省广州市中医医院2002年1月-2012年1月住院病例，均符合1999年成人急性病毒性心肌炎诊断标准[1]，发病前均有急性肠炎或上呼吸道疾病病史，原发的病毒感染疾病都已得到控制，处于恢复期中。排除冠心病、风心病、中毒性心肌炎等其他心脏疾病。按住院编号随机分为治疗组与对照组各25例。治疗组25例中男15例，女10例；年龄11-66岁，平均年龄41.1±19.1岁。对照组20例中男9例，女11例；年龄20-62岁，平均年龄38.6±13.7岁。心电图表现有：窦性心动过速、室性早搏、ST-T改变或房室传导阻滞，部分病人有2项或2项以上异常。2组病例在性别、年龄、病程、临床症状、体征、心电图情况、心肌酶、肌钙蛋白水平等方面比较无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 实验方法

治疗组服用炙甘草汤，药物组成：炙甘草12g，生姜5g，人参（另炖）10g，生地20g，桂枝12g，阿胶（烊）12g，麦冬 10g，火麻仁15g，大枣12g，清酒少许。每日1剂，早晚分2次服。对照组应用西医常规治疗：10%葡萄糖500mL加三磷酸腺苷40mg、辅酶A 200U、肌苷0.4g、10%氯化钾10mL静滴，每日1次，并口服辅酶Q10片、维生素C片等。有心律失常者选用相应的抗心律失常药如胺碘酮等。2组均以3周为一疗程。

1.3 观察项目

临床症状、体征；心电图情况；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）采用采用日本日立全自动生化分析仪进行检测；肌钙蛋白T（cTnT）采用全血快速诊断试纸条在心肌损伤快速定量检测仪上进行检测。治疗前和治疗后的检测分别于用药前和用药3周后进行。

1.4 疗效标准

1.4.1 综合疗效标准 综合疗效参照《中药（新药）临床研究指导原则（第一辑）》[2]，临床治愈：临床症状、体征消失，心电图、实验室各项检查恢复正常；显效：临床症状体征基本消失，心电图、血清酶基本恢复正常；有效：临床症状、体征有所改善，心电图、实验室检查各项指标有一定改善；无效：临床症状、体征及心电图、实验室检查均无改善。显效率：（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4.2 心电图疗效标准 参照陈元和等[3]的标准，治愈为心电图恢复正常或基本正常；显效为早搏减少80%以上，ST-T段压低治疗后回升0.05mV以上，倒置T波变浅或平坦变为直立；无效为心电图改变未达上述标准。

1.5 统计学方法

2 结果

见表1、2、3。

表1 2组临床疗效比较 例

表2 2组心电图疗效比较 例

表3 2组治疗前后心肌酶和肌钙蛋白T水平比较（）

表3 2组治疗前后心肌酶和肌钙蛋白T水平比较（）

注：**与治疗前比较，P＜0.01；***与治疗前比较，P＜0.001；▲与对照组比较，P＜0.05；▲▲与对照组比较，P＜0.01。但治疗后CTnT下降程度两组比较没有统计学意义（P＞0.05）。

?

3 讨论

各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒感染最多见，尤其是柯萨奇B组病毒（CVB），约占30%~50%。它的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害，有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变，临床以心悸、胸闷、严重乏力、头晕为主要表现。西医治疗此病以抗病毒及对症治疗为主，但仍有一部分病人效果欠佳，容易遗留胸闷、心悸等症状和较长期的心电图异常。

本研究选择CK、CK-MB和CTnT作为观测和评价指标，是因为它们可在较长时间内较全面地反映病毒性心肌炎心肌的恢复情况。心肌酶谱检测中以CK、CK-MB特异性最高，但CK和CK-MB非心肌细胞所特有，除心肌外，在横纹肌内也存在，横纹肌损伤时也可引起CK-MB升高，因此根据CK和CK-MB指标的偏高诊断病毒性心肌炎患者有误诊的可能性[4]。而肌钙蛋白（CTnI、CTnT）对病毒性心肌炎的诊断特异性、敏感性又明显高于心肌酶谱，且其诊断窗口期更长，可达2个月[5]。谭艳等对32例病毒性心肌炎病人行心内膜心肌活检进行病理检查，发现病理诊断阳性率与cTnT阳性率差异无统计学意义，表明在病毒性心肌炎的诊断中，cTnT具有与心内膜心肌活检同样重要的诊断价值[6]。本研究显示，炙甘草汤对上述3项指标均有显著的改善效果。

中医学认为，原发病毒感染得到控制，进入恢复期，即属外感或温病后期。一般来说，此时，邪气已衰，但正气亦伤。外邪疫毒由血脉内舍于心，耗气伤阴，心失所养，心血运行受阻，故见胸闷、心悸等症。炙甘草汤功能通阳复脉、滋阴养血，对于外感邪气疫毒而致心阴心阳虚损，可谓方证相符。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》原文曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”柯雪帆认为，条文谈到“伤寒”二字，提示本方适于外感病造成的心律失常。而病毒性心肌炎恰恰符合这一条件，因而本方应当以病毒性心肌炎为首选疾病[7]。本研究显示，炙甘草汤对原发病毒感染恢复期并发病毒性心肌炎的疗效优于单纯西医治疗。药理研究发现，炙甘草汤中的甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷为炙甘草汤中抗心律失常的主要有效成分及部位，能明显降低大鼠离体心肌自律性和兴奋性，抑制由肾上腺素诱发的大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常[8]。对离体心肌细胞的研究发现，炙甘草汤含药血清可延长心肌细胞动作电位时程，抑制L型Ca2+通道电流和瞬间外向钾电流，且呈浓度依赖性作用增强；而对Na+通道电流无明显影响，说明它可作用于心律失常的多个靶点[9]，这可能是炙甘草汤治疗病毒性心肌炎的机理。还有研究发现，炙甘草汤中9种人体必需氨基酸含量明显高于人乳、鸡蛋、肉、面粉、大米中的含量，其赖氨酸含量尤高，用于治疗阴阳两虚兼有血瘀型老年冠心病效果良好，推测其药效应该包括煎剂中氨基酸类型与含量优势对心脏或整个病体营养代谢的调整以及促进改善作用[10]。故笔者认为，炙甘草汤对病毒性心肌炎的疗效除对心肌的直接作用外，也与其营养作用和强壮体质的作用有关，国内也有炙甘草汤治疗贫血和肿瘤恶液质的文献报道[11-12]。但本研究未对病毒性心肌炎患者进行辨证分型，是否可将炙甘草汤作为原发病毒感染恢复期并发病毒性心肌炎患者的常规用方来推广，有待进一步研究。

[1]中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中国循环杂志，2001，16（4）：307-308.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则·第一辑（试行）[S].北京：中华人民共和国卫生部，1993，186.

[3]陈元和，江文庆，余裕昌.炙甘草汤联合刺五加注射液治疗急性病毒性心肌炎疗效观察[J].中国中医急症，2007，16（4）：426-427.

[4]王素芳.心电图、心肌酶谱和心肌肌钙蛋白I在病毒性心肌炎诊断中的价值[J].临床和实验医学杂志，2008，7（10）：75.

[5]张鹏，马永能，张曼莉，等.心肌肌钙蛋白I和T联合检测在病毒性心肌炎诊断中的应用[J].检验医学与临床，2008，5（24）：1 473-1 474，1 476.

[6]谭艳，韩晓芳，贾向东，等.心肌肌钙蛋白T检测及其在病毒性心肌炎诊断中的价值[J].中华检验医学杂志，2005，28（9）：30-33.

[7]黄煌.经方一百首[M].南京：凤凰出版传媒集团·江苏科学技术出版社，2005：334-335.

[8]陈兰英，陈奇，刘荣华，等.炙甘草汤主要有效成分对心肌生理特性的影响[J].中草药，2001，32（2）：134-136.

[9]周承志.炙甘草汤含药血清对兔离体心肌细胞电生理的影响[D].武汉：湖北中医学院，2005.

[10]王晋平，白兰乡.从三种复方煎剂中氨基酸含量测析值谈老年康复治疗[J].中国医药学报，1994，9（5）：9-12，63.

[11]张沁园.炙甘草汤结合41.8℃全身热疗对恶性实体肿瘤贫血患者血清EPO的影响[C]//中华中医药学会仲景学说分会.仲景医学求真（续一）——中华中医药学会第十五届仲景学说学术研讨会论文集.安徽合肥：中华中医药学会仲景学说分会，2007：351-354.

[12]李小荣，薛蓓云，黄煌.黄煌教授运用炙甘草汤经验[J].上海中医药大学学报，2011，25（1）：43-45.