产后出血行子宫次全切除术围手术期护理分析

左 媛，胡晓燕，谢素萍，宋宝君

（1.河北北方学院第一附属医院产科，河北 张家口075000；2.河北省康保县人民医院，河北 康保076650）

子宫次全切除术是抢救经保守治疗无效且难以控制的产后出血患者生命的关键措施之一[1]，随着围产期保健的广泛开展，产后出血发生率已大幅下降[2]，但在临床中把握实施子宫次全切除手术时机、快速有效的抢救、全方位观察仍是挽救产后出血患者生命的重要保证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009－08—2013－08月河北北方学院附属第一医院收治产妇分娩总计9 879例次，其中9例产后因子宫因素出血经保守治疗无效而行子宫切除。此9例患者中初产妇6例，经产妇3例；年龄22～38岁，平均30岁；孕37～41周，平均39周；阴道分娩2例，剖宫产7例。手术指征：胎盘因素4例，分别或兼有前置胎盘、胎盘植入、广泛胎盘粘连、胎盘早剥；羊水栓塞1例；多胎妊娠1例；产后子宫收缩乏力3例。其中1例患者血压低于80／60mmHg，并伴不同程度的休克。9例患者出血量1 500～3 000mL，平均2 200mL。

1.2 方法

硬膜麻醉下行子宫次全切除术。

2 结 果

9例病例均抢救成功，治愈出院，平均住院天数8d。

3 护 理

3.1 产后出血原因及护理措施

3.1.1 胎盘因素 胎盘因素包括胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥等，本组因胎盘因素致产后出血行子宫次全切除者4例，这几例均分别或兼有人工流产史、自然流产史、重度妊娠高血压疾病、剖宫产史、保胎史等。张家口地区妊娠高血压疾病发生率较高，而妊娠高血压疾病最常见的并发症之一是胎盘早剥，避免前置胎盘及胎盘早剥、胎盘植入可降低产后出血的发生。加强围产期保健及护理，定时行产前检查，对育龄妇女做好健康教育，避免不必要人工流产和引产，减少妊娠次数，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率等均可有效降低胎盘因素所致产后出血。

3.1.2 子宫收缩乏力 本组有3例因子宫收缩乏力致子宫次全切除，妊娠高血压疾病、羊水过多，巨大胎儿、双胎、子宫肌瘤、贫血、凝血功能障碍、产后出血史、宫内感染、高龄产妇等高危因素均可引起宫缩乏力，导致产后出血，因此，产前详细了解孕妇病史及产检十分重要。积极有效地治疗各种妊娠合并症，为孕妇普及围产期知识，对预防因子宫收缩乏力而导致的产后出血有积极的意义。在临产后缩短第三产程，胎儿娩出后，即刻给予产妇静脉输注催产素10～20u，口服米索前列醇400μg或米索前列醇400μg塞入阴道后穹窿，按摩子宫，可促进子宫收缩，预防子宫收缩乏力，减少产后出血的可能。

3.1.3 羊水栓塞 本组1例因羊水栓塞继发弥散性血管内凝血（DIC）产后出现大出血，患者出现寒战、胸闷、烦躁、呼吸困难等与出血量和休克程度不符的症状，经积极救治后治愈。对巨大胎儿、死胎、胎膜早破、人工破膜、宫缩过强等可能诱发羊水栓塞的高危因素必须提高警惕，对羊水栓塞的临床表现要熟悉，对休克程度与阴道出血不符者及不明原因的阴道不凝性出血者应高度重视，发现异常及时采取有效措施，以提高抢救成功率。

3.2 产时护理

为产妇提供安全舒适的待产环境，做好心理护理，减轻产妇焦虑、思想顾虑及分娩疼痛带来的恐惧，实行全程陪伴分娩。密切观察产程进展、胎头下降等情况，避免产程延长、宫缩乏力的发生。产程中静滴催产素，根据个体敏感性调整滴速，准确监测宫缩强度，避免宫缩过强。胎盘未剥离、阴道出血达200mL者，建立静脉通道后，行徒手剥离胎盘。分娩后，仔细检查软产道、宫颈、阴道及会阴切口，及时缝合，彻底止血。

3.3 产后护理

密切观察产后24h内出血量，尤其是顺产后2h或剖宫产术后4h内的出血量，有研究报道24h内发生产后出血率高达95%。子宫收缩较差或宫缩乏力者，子宫体柔软或触摸不到，可用手按摩子宫底刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。注意患者精神状态、面色、生命体征及膀胱有无充盈，每15min按压一次宫底，观察子宫收缩及阴道出血情况，正确估计出血量，收集血液，观察量、色及有无不凝固现象。

3.4 产后出血抢救护理

产科护士要熟悉各种急救常规、掌握急救技术及熟练使用急救设备，要有规范化、程序化的护理措施，抢救物品器械完好率100%，保证抢救成功率。抢救过程中，护士要行而有序，以从容的态度、熟练的技术、稳重的姿态和仪表给患者和家属以信任和安全感。

3.4.1 迅速建立静脉通道 通道根据病情建立2～3条静脉通道，用于补充血容量，加快输液输血的速度，以维持足够的循血量，并用于特殊药品的应用，如升压药等抢救药物的应用。

3.4.2 体位 体位取去枕平卧位，腿部抬高30°，利于下肢静脉回流，增加回心血量，保证重要脏器供血。

3.4.3 留置导尿管 保持尿管通畅，注意尿量及颜色，注意生命体征变化及出液体入量。

3.5 子宫次全切除术的护理

产妇产后出血大于1 500mL，在做好保守治疗同时，快速做好子宫切除的准备，通知血库备新鲜血，准备抢救器械，随时警惕有无肺水肿及急性心衰发生，专人记录液体出入量。

3.5.1 术中护理 选派资深护士积极协助麻醉医师准确穿刺颈行内静脉留置针，以迅速纠正循环血量不足，准确迅速执行医嘱，保证手术顺利进行。

3.5.2 术后护理 患者术后转回病房，去枕平卧位，头偏向一侧，8h后枕枕头。给予心电监护持续监测病情变化，视病情给予低流量氧气吸入。术后麻醉未清醒前禁食，6h进流食，肛门排气进半流食，通便后可进软食。保持室内安静，护理操作轻柔集中进行。由于伤口疼痛可以引起患者焦虑，可以进行术后镇痛。术后协助患者翻身，预防压疮，做好生活护理和基础护理，保持床单位整洁，保证患者舒适，做好会阴护理。术后24h拔除尿管，协助患者入厕排尿。做好每日的病情观察，发现异常及时向医生汇报处理。

3.5.3 出院指导 术后5～7d腹部伤口拆线，根据伤口愈合情况，择期出院。出院后注意休息，加强营养，42d后妇科门诊复查。

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位[3]。子宫次全切除术是抢救经保守治疗无效且难以控制的产后出血的有效措施，对患者实施整体护理是促进患者痊愈的重要保证。应加强患者围生期的保健措施，预防产后出血的发生，减少子宫切除率。

[1]洪水玲，张缨，杨晓春，等.产后出血致子宫切除的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（11）：1049.

[2]骆包明.32例严重产后出血产妇的临床分析及对策[J].中国妇幼保健，2002，17（9）：550.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2006：224－225.