推行“网络化”管理 提高医疗保障水平——成都市青白江区探索推行门诊特殊疾病“网络化”管理

加强门诊特殊疾病管理，对促进医疗资源合理利用，减轻参保患者医疗负担，增强医保基金使用效能，提高社会保障整体水平具有积极意义。近年来成都市青白江区推行门诊特殊疾病“网络化”管理，在进一步提升门诊特殊疾病管理效率方面作了有益的探索。

门诊特殊疾病“网络化”管理的实践

2011年成都市实施门诊特殊疾病“一站式”联网办理以来，青白江区针对门诊特殊疾病管理中出现的新情况新问题，从加强过程监管、规范服务行为入手，采取“以监管控制总额”、“以限额规范行为”相结合的办法，初步建立起了门诊特殊疾病“网络化”管理模式。

一是以“精细化”促进管理规范。青白江区将 《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》 细化分解成若干项定点医疗机构可操作的规范化、标准化规定，内容涵盖门诊特殊疾病就诊登记、诊疗服务、药品购销、报销结算、档案管理和信息系统管理等各个环节。成立门诊特殊疾病规范化管理工作小组，对全区开展门诊特殊疾病业务的医疗机构加强现场检查和指导，对检查中发现的问题督促其限时整改。

二是以“网络化”方便群众就医。在全区定点医疗机构开通门诊特殊疾病联网业务，并在管理信息系统正式运行前，对定点医疗机构的业务人员开展实际操作培训。联网运行后，定点医疗机构坚持诊疗后24 小时内上传相关数据，并通过现场检查门诊特殊疾病记录、对患者电话回访与在线监管相结合的方式实施监管，方便参保群众就医，确保患者就医的真实性。

三是以“约定化”降低基金风险。青白江区根据有关规定和定点医疗机构服务协议，结合当地二级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务站的技术水平、服务能力和年度城镇职工及城乡居民参保人员门诊特殊疾病次均统筹支付额等情况，研究制定了青白江区定点医疗机构服务补充协议，将门诊特殊疾病报销的总控及限额指标纳入协议管理，明确约定各级定点医疗机构可诊疗的门诊特殊疾病病种及次均费用。

四是以“严格化”加强业务监管。对超标准用药、检查等情况，加强现场重点检查，规范医疗服务行为。强化药品“进销存” 管理，定期或不定期进行现场抽查，确保用药真实可靠。建立定点医疗机构季度通报制度，定期向定点医疗机构负责人通报监管情况，在定点医疗机构间形成良性竞争机制。坚决核减不符合医保政策的费用，督促定点医疗机构限期整改，并建议定点医疗机构每月将医保经办机构审核扣除的费用情况与医务人员的服务质量挂钩。采取医保经办机构审核人员定期轮岗，定期调整审核对象及审核重点的方式，进一步规范门诊特殊疾病业务办理流程。

五是以“协作化”提升宣传实效。在推行门诊特殊疾病限额管理中，积极组织定点医疗机构负责人及经办人员开展政策培训，要求定点医疗机构向参保人员加强 “次均限额只针对定点医疗机构的结算，对参保患者仍按项目付费”等政策宣传和解释。通过定点医疗机构和人社部门的共同努力，全区未出现参保病人因限额控制而引发的上访或投诉情况发生。

门诊特殊疾病“网络化”管理的成效

——门诊特殊疾病单病种诊疗费用同比下降。统计显示，青白江区推行门诊特殊疾病“网络化”管理后，全区城镇职工参保人员在乡镇卫生院（民营医院）、社区卫生服务站的门诊特殊病单病种次均费用，分别由限额前的1488.03元、1377.97元降至1285.54元、1120.78元，同比下降13.6%、18.66%。其中，2011年与2012年第一季度同期数据对比，乡镇卫生院（民营医院）、社区卫生服务站的门诊特殊病高血压次均费用分别由1663.45元、1448.99元 降 为1109.1元、993.17元，降幅分别达33.32%、31.45%；糖尿病次均费分别由1672.7元、1576.55元降为1155.29元、1006.19元，降幅分别达30.93%、36.17%。

——门诊特殊疾病诊疗总费用大幅下降。推行门诊特殊疾病“网络化”管理后，全区门诊特殊疾病平均诊疗总费用由限额前的2513元降为1483元，降幅达40.98%；基本医疗保险统筹基金人均支出额下降34.2%； 参保患者个人平均自付额下降68.54%。

门诊特殊疾病“网络化”管理亟需要解决的问题

截至2012年末，青白江区签订城镇职工、城乡居民门诊特殊疾病服务协议的定点医疗机构共有21 家和14 家，分别于2011年11月和2012年5月实现联网办理。从全区门诊特殊疾病 “网络化”管理运行情况看，目前还有以下问题亟待研究解决。

一是少数定点医疗机构把关不严。实行门诊特殊疾病联网结算后，医保经办机构将门诊特殊疾病的申请、治疗方案变更、延长处方时限、调整药品用量、定点零售药店购药等事项审批权下放至定点医疗机构，方便了参保患者。但少数定点医疗机构由于诊疗技术限制及利益竞争等原因，存在不按门诊特殊疾病标准擅自降低门槛，将不符合规定的参保患者纳入门诊特殊疾病治疗、不合理制定治疗方案等情况，导致医保基金出现不合理支出。

二是部分参保患者向区外定点医疗机构流失。青白江区2011年起实行门诊特殊疾病限额控制后，部分参保患者受区外定点医疗机构提供的不合理利益承诺驱使，到区外定点医疗机构办理门诊特殊疾病的人数明显增加，给辖区内定点医疗机构的正常诊疗服务造成一定负面影响。

三是医保信息系统仍需完善。由于各级定点医疗机构使用的医保信息系统不尽相同，软件功能参差不齐，存在参保患者预交费时无法开具处方、清单，申请表无法显示药品规格、剂量，以及稳定性差、数据丢失等问题，给定点医疗机构和参保患者带来困扰。

四是门诊特殊疾病监管难度大。一些退休职工常年在外地居住，而医疗保险目前尚无区域联合管理的相关制度，医保经办机构在异地就医的真实性、少数患者与医疗机构串通骗保行为的取证等面临很大困难。由于医疗机构信息系统和网络等因素的限制，青白江区定点医疗机构不完全具备门诊特殊疾病信息实时上传功能，一定程度上增加了门诊特殊疾病的监管难度。

深化门诊特殊疾病“网络化”管理的思考

推行门诊特殊疾病“网络化”管理，不断提高全民医保质量，是大势所趋。综观青白区近年来的探索与实践，深化门诊特殊疾病“网络化”管理，重点应在“有效监管”与“做优服务”两方面狠下功夫。

研究制定统一规范的门诊特殊疾病管理政策。现阶段，全国各统筹地区均不同程度的实施慢性病门诊医疗保障，但政策措施、管理办法、审批与结算流程等各不相同，建议国家尽快出台相关指导意见，加快医疗保险立法进程，用法律法规遏制医保欺诈行为的发生。在此基础上，各统筹地区结合自身实际，制定门诊特殊疾病管理具体规定和实施办法，进一步完善门诊特殊疾病的申请和审批流程、病种确认的技术标准、医疗机构诊疗原则等，从政策层面把控住门诊特殊疾病的各个管理节点，从根源上遏止医疗浪费行为。

建立全域化门诊特殊疾病总额控制制度。前不久，人社部、财政部、卫生部联合发布 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求逐步在统筹地区范围内开展总额控制工作。成都作为实行市级统筹的地区，应加快出台相关政策，明确协议限额办法。一方面，采取与定点医疗机构签订服务协议时约定限额标准的方式，在全市建立门诊特殊疾病“以限额规范行为”的管理模式；另一方面，采取分圈层、分级别“封顶制”办法，确定门诊特殊疾病的平均补偿限额标准，实现条件相当的定点医疗机构基本一致。从而，避免定点医疗机构不择手段吸引参保患者的行为，压缩高额门诊特殊疾病费用“水份”，减少医保基金不合理支出。

不断完善和提升医保信息系统功能。根据门诊特殊疾病管理相关政策，不断完善医保二版信息系统，增加限额病种综合统计模块、门诊特殊疾病超限额指标扣减模块、门诊特殊疾病结算预警模块、门诊特殊疾病身份核实模块等，通过信息化手段，从限额统计、违约处罚、结算预警等多方面，进一步加强门诊特殊疾病的监管，提升医保基金效能。

建立健全地区联合管理工作机制。应进一步加强医疗保险区域合作，建立区域间医保经办机构共同管理异地居住人员的门诊特殊疾病申报、审批、核销和管理机制，不断强化门诊特殊疾病患者异地就医监管工作。基本构想是：对申报门诊特殊病的异地定居参保患者，联合就医地医保经办机构对其门诊特殊病共同复检；对已经办理门诊特殊病的异地定居参保患者，联合定居地社区卫生服务机构实施医疗管理，函请定居地医保经办机构加强定点医疗机构日常动态管理。

严格把好药品购销关口。建议人社部门从药品购销环节入手，与卫生、药监、物价等部门联动，对公立医疗机构严格执行“基本药品目录”和“招标采购”等政策；对民营医疗机构实施核验正式发票、核对药品批号等措施，并在杜绝药品进货环节弄虚作假的基础上，按照“药品零加价”和最高限价等政策，对统筹地区公布的“谈判药品”实行谈判价销售，杜绝利用虚高药价套取医保基金行为。同时，严格执行处方患者签字、发药登记患者签字的经办流程，让定点医疗机构和参保患者相互监督，杜绝串换药品和虚开药品的行为。

切实把好门诊特殊疾病资格认定关口。统筹地区应结合实际，进一步完善加强门诊特殊疾病管理的办法和措施，从规范“资格认定”入手，对申报认定资格的定点医疗机构严格把关，细化门诊特殊疾病认定环节，规范门诊特殊疾病认定的申请、检查和结论认定程序，并将认定机构的认定结论在医保信息系统上公布，方便参保患者就医，同时便于定点医疗机构对患者治疗方案的审批，切实把好门诊特殊疾病申报“门槛”，竭力减少医患勾结、办理假门诊特殊疾病等情况发生。