1例席汉氏综合征伴发横纹肌溶解症病人的护理

李 敏，胡翠红，曹晓文

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，肌内容物释放进入血液循环，可引起高钾血症、急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）等危及生命的并发症［1－6］。席汉氏综合征是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床症候群，是继发于产后出血的垂体前叶坏死和全垂体功能减退症，发生率为1／10 000［7］。席汉氏综合征易发生感染、低钾血症等，而感染与低钾血症是诱发横纹肌溶解症的因素之一［8］。我科于2012年4月收治1例席汉氏症伴发横纹肌溶解症的病人，经积极救治与精心护理后好转出院。现报告如下。

1 病例简介

病人，女，58岁，因“发热、肢体乏力10d、意识障碍5d”收治入院。查体：体温37.5℃，脉搏78／min，呼吸19／min，血压98／68mmHg（1mmHg＝0.133kPa），嗜睡状，面色苍白，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，光反射正常，左下肺可闻及湿啰音，四肢 肌力Ⅴ级。心电图示T波低平、倒置。尿量1 0 0 0mL／d～1 500mL／d，色黄。实验室检查：红细胞1.92×1012／L，血红蛋白59g／L，白细胞4.99×109／L，中性粒细胞83%，磷酸肌酸激酶28 708U／L，肌酸激酶同工酶634.7U／L，血钾3.4mmol／L，血钠127mmol／L，游离三碘甲状腺原氨酸（T3）＜1.5pmol／L，游 离甲状腺素5.2pmol／L，红细胞沉降率96mm／h，尿潜血（＋＋＋），尿红细胞定量218个／μL，08：00皮质醇降低。进一步询问病史，诉30年前产后大出血后一直未来月经，逐渐毛发稀疏。垂体MR示空泡蝶鞍，垂体柄右偏。结合病史诊断为席汉氏综合征、横纹肌溶解症、中度贫血。因病人家庭经济困难，拒行血液透析治疗。遵医嘱给予抗感染、碱化尿液、补液、利尿支持对症治疗，口服泼尼松及左甲状腺素钠片。病人住院期间因受家属情绪影响，前期绝食不配合治疗，不与人交流，通过与病人及家属沟通减轻其心理负担，后期能配合治疗。共住院10 d病情好转出院。

2 护理

2.1 心理护理 ①横纹肌溶解症起病突然，病人及家属感到恐慌；病人因经济原因不能选择有效的治疗方式，担心疾病预后，护士主动与病人及家属沟通，减轻病人思想负担，有利于治疗护理的开展。②席汉氏综合征病情长，需长期服药，病人易产生焦虑、悲观情绪。向病人及家属讲解疾病相关知识，鼓励病人诉说心中不适，及时进行疏导，提高对疾病的认识，增强信心。③进行各项操作前做好细致的解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧情绪。治疗期间需多次复查相关指标以指导用药，病人受传统观念的影响及对医学知识的不了解，不能配合医护人员，护士应向病人详细介绍疾病的相关知识与操作目的，强调配合治疗的重要性，使其保持良好的心态，积极配合。

2.2 饮食护理 鼓励病人进食高热量、高维生素及富含蛋白质的食物，以瘦肉、鸡蛋等优质蛋白质为主，少量多餐［9］。病人中度贫血并低钾低钠，应进食富含铁质及叶酸的食物，适当摄入钠盐及含钾食物，需密切监测水电解质变化。避免食用含乳酸盐成分的液体、食物。

2.3 病情观察

2.3.1 预防急性肾衰竭的护理 ①观察尿色。当发生横纹肌溶解症时横纹肌细胞损伤，其内容物释放入血，血清肌红蛋白量明显上升，当超过5mg／L～15mg／L时开始从肾脏排出，此时会出现明显的尿色改变，颜色加深或茶色尿，可以引起肾小球的滤过膜出现阻塞，导致肾不全，因此需严密监测尿色［9］。该病人经过水化治疗未出现血尿。②观察尿量。尿量可反映肾功能受损情况，密切观察尿量，准确记录24h出入量。出现少尿及无尿时，应及时通知医生处理。鼓励病人多饮水，促进肌红蛋白从尿中排出，防止堵塞肾小管。详细记录每小时尿量，根据尿量调整输液速度。③定期检测尿比重及血肌酐的变化，监测电解质，及时纠正水、电解质紊乱，以便早期发现肾衰竭的先兆。④禁用肾毒性药物，注意观察用药后反应。

2.3.2 预防垂体危象的护理 ①密切观察生命体征的变化，定时测体温、脉搏、血压。观察低血糖、低血压的症状。评估病人的意识状态、瞳孔大小、对光反射及神经系统体征的变化，发现异常及时报告医生并处理。②避免诱发因素，如感染、饥饿、寒冷、外伤等。③保持呼吸道通畅，给予吸氧。建立静脉通道，补充适当水分保证激素类药及时准确使用。

2.4 基础护理 ①严密观察生命体征变化，做好记录，发现异常情况及时通知医生处理。②避免肢体按摩，减轻肌肉疼痛和肌细胞再次损伤。尽量减少肌肉注射的次数。③建立安静舒适的病室环境，限制探视及减少陪护人员，避免交叉感染。协助病人床上或床边排便及洗漱、进食等日常生活，保持病人皮肤清洁、完整及床铺整洁、舒适。④减少医疗性操作给病人带来的疼痛。使用静脉留置针，集中采血化验检查项目。⑤制定相应的皮肤护理计划，给予气垫床，2h翻身1次，翻身时动作轻柔，避免增加病人痛感。密切观察病人肢体肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无淤斑、淤点，发现异常及时告知医师。

2.5 用药观察与护理 ①补液是重要治疗措施之一，是防治急性肾衰竭的关键。大量补液是改善肾缺血，维护血容量，增加肾小球滤过率，稀释肌红蛋白尿，防止管型尿形成，防止肾脏损伤。定期复查血清钠以判断补液是否适中，监测病人的生命体征、出入量，有助于及时发现液体是否过剩［8］。在输液过程中必须严密观察病人面色，了解有无胸闷、心悸等不适反应［10］。②席汉氏综合征需要长期激素替代治疗，在治疗过程中应密切观察药物的疗效和副反应，告知病人替代药物应从小剂量开始，不得随意停药。注意观察病人食欲、肠鸣音、腹胀，注意呕吐物和大便的颜色，观察有无消化道出血征象。忌用镇静剂、麻醉剂，慎用降糖药［11］。

2.6 健康宣教 ①横纹肌溶解症病因复杂，重点在防止和减少并发症，预防感染，勿酗酒及滥用药物。多饮水，少食多餐适当摄入钠盐等。避免过度劳累，情绪激动等。恢复期要适当运动，增加承重及耐力，运动强度适当，防止其他并发症。对服用两种或多种肌毒性药物的病人，应告知肌损害的有关症状并定期随访。②席汉氏综合征发展较为缓慢，加强对病人的用药指导，让病人知道按时按量服药的重要性和长期应用激素替代疗法的必要性，并注意观察药物反应。提高病人自我护理能力，避免感染、创伤、过度劳累、精神刺激、饥饿，注意保暖，如发生呕吐、腹泻、大汗应及时服食盐水，注意纠正贫血。外出时携带一卡片，写明姓名及所患疾病、家庭地址、工作单位，以便发生昏迷后及时送医院抢救。

3 小结

席汉氏综合征病人由于腺垂体功能不全，导致机体对外界的应激能力减弱，易发生多种急、重症疾病［12］。该例病人由于合并甲状腺功能减退，在感染的基础上诱发横纹肌溶解。横纹肌溶解症是一种可致死性疾病，特别是合并急性肾衰竭及多脏器功能衰竭时，对病人采取具有针对性的护理措施，对促进该病的早期恢复，减少肌肉损伤，防治急性肾衰竭，可改善本病的预后，因此，要求护士必须认真观察，严密监测生命体征的变化，避免护理不当加重病情。该病人住院期间未发生急性肾衰竭。做好健康宣教及回访工作，告知病人终身服药的重要性和必要性，提高病人服药的依从性，提高生存质量。

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