全脾栓塞下腹腔镜巨脾切除术的手术配合

张 静，李 静

随着腹腔镜技术的成熟以及器械的更新，腹腔镜手术范围不断扩大。目前腹腔镜脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）已成为血液病脾切除的金标准［1］。腹腔镜巨脾切除术难度大、并发症多、中转率高，为腔镜手术的相对禁忌证［2，3］。2006年7月—2011年12月，我院对59例肝硬化巨脾（长径≥20cm）病人行经股动脉插管全脾栓塞后短期内实施腹腔镜巨脾切除术，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组59例，男33例，女26例；年龄35岁～69岁；肝炎肝硬化45例，血吸虫肝硬化9例，酒精性肝硬化5例；均伴有门脉高压及脾功能亢进；术前1年内有上消化道出血史47例，中度食管静脉曲张46例，重度食管静脉曲张13例。对于术前64排CT显示脾长径大于20cm病人行经股动脉插管全脾栓塞。

1．2 治疗方法 采用Seldinger法经右股动脉穿刺，用5F Yashiro导管做选择性脾动脉造影，了解脾动脉各分支结构后，行全脾栓塞。先以自制直径1mm的吸收性明胶海绵颗粒混合适量造影剂在透视下间断注入，栓塞髓小动脉。待脾动脉三级分支血流变慢时，改用吸收性明胶海绵条栓塞脾门主干血管。完成后再次造影检查栓塞范围并显示胰尾动脉分支。全脾栓塞术后4h左右病人送手术室行腹腔镜脾切除术。

1．3 结果 手术时间（224±54）min，术中出血量（296±209）mL。无一例中转开腹，无术中、术后腹腔大出血。术后（18．2±3．5）h离床活动，（30．3±6．5）h恢复排气，1例病人出现术后门静脉血栓形成，抗凝对症治疗后好转，其余病例无术中及术后并发症。术后2d～3d视引流情况拔除腹腔引流管，术后7d～9 d拆线出院。

2 护理配合

2．1 术前护理

2．1．1 术前访视 腹腔镜脾切除手术是一种新兴的手术方式，病人既担心手术的效果及并发症，又担心手术不能顺利进行而中转开腹，同时对术后疼痛的恐惧给病人造成困扰。手术前1d巡回护士到病房做术前访视，向病人介绍手术过程及手术室环境，阐明手术的重要性、必要性和安全性，了解病人最担心的手术问题，通过语言交流，赢得病人的信任，使病人对手术室护士产生信赖感［4］。

2．1．2 器械物品预备 术前1d检查调试各种仪器，保证功能完好。准备腹腔镜显像系统一套、腹腔镜电刀器一台、超声刀及电脑反馈控制双极电刀（力确刀，Ligasure）、常规开腹器械一套、腹腔镜专用器械一套（Tracer、气腹针、30°目镜、分离钳、分离剪、肠钳、电钩、电凝棒、Herm－lock施夹钳、生物夹钳、吸引器）、腹腔镜包、侧卧位用品及盆托1套。

2．2 术中护理

2．2．1 器械护士配合 器械护士提前20min上台，器械台按要求规范铺置，所有器械定点放置，与巡回护士共同核对器械、敷料数目、完整性，器械关节功能是否良好［5］。特别应注意每把腔镜器械的螺丝、螺帽、弹簧、活瓣、密封帽及支撑杆的数量及完整性。器械护士在手术配合中精神高度集中，对手术用物做到心中有数，器械台摆放整洁有序。递皮刀前按规范要求严格落实手术开始前三方核查工作，防止手术病人错误、手术部位错误。脐旁左上缘协助建立气腹，注入二氧化碳后腹腔压力维持在12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。并置观察孔，分别于剑突下、左锁骨中线脾下缘，左腋前线脾下缘置入10 mm、5mm、12mm Tracer。探查腹腔，递腔镜肠钳常规探查腹腔，检查腹腔其他器官是否存在病变以及副脾情况。切脾，递分离钳牵拉暴露，用超声刀逐步离断，如为中央型，脾蒂一般细窄，可用腔镜下切割缝合器离断脾蒂，如为分叉型，脾蒂粗宽，则用Ligasure行二级脾蒂分离法，用Herm－lock夹或生物夹夹闭后离断脾蒂。收回的腔镜器械及时用湿生理盐水棉垫擦拭凝固的碳化组织，随时检查易丢失的器械配件，如螺丝、螺帽、弹簧、支撑杆等［5］。及时收回止血纱条并妥善放置。处理脾蒂时，应做好中转开放的准备，严格执行无缝清点制度及无菌操作，遇到突发状况忙而不乱，心中有数。脾脏置入自制标本袋中，推送至盆腔。标本袋的自制方法：将15cm×20cm无菌塑料套袋开口1 cm处向外翻转2次，取对称的3个点用5×12小圆针1号丝线缝扎打结固定，两线尾再打结，形成3根线圈带。取脾时将3根线圈分别从3个Trocar提起，血管钳固定。此方法避免取脾时脾脏从塑料套袋滑脱，同时可保护切口，减少感染。生理盐水冲洗腹腔，脾窝放置腹腔引流管1根，将剑突下切口延至4cm，袋内碎脾，将脾脏取出，关腹，手术结束。器械处理严格执行消毒技术规范以及内镜清洗消毒技术操作规范，对于可耐受压力蒸汽灭菌的器材，首选压力蒸汽灭菌；对于不可耐受压力蒸汽灭菌的器材采用低温等离子灭菌。在清洗养护腹腔镜器材的环节要特别注意关节与细长空腔及腔隙等部位，打开各关节，凡能拆卸的全部拆开，可用刷洗、冲冼或吸洗，应用酶液浸泡并充分冲洗后吹干或烘干。

2．2．2 巡回护士配合 检查仪器设备功能是否正常，使之处于正常工作状态。核对病人无误后接入手术室，给予语言安慰；建立一条静脉通路，全身麻醉插管后协助麻醉医生再行深静脉穿刺，根据术中情况补充血容量，以保持循环稳定。插入导尿管，记录出入量，指导补液。

脾栓塞的病人入手术室后，应注意穿刺侧肢体平伸制动，避免过多的搬动，搬运时动作要轻柔，以防穿刺部位出血。取右侧手术体位时，固定好穿刺部位保留的三通，避免压于病人右髋部之下损伤病人皮肤。按照规范要求严格执行手术安全核查，落实三方查对工作。合理安排体位。病人取右侧斜卧位45°，首先取右侧卧位，腹部靠近手术床缘，其目的是不影响术中各角度目镜的调整以及视野的暴露。头胸部放置高低枕，检查腋窝是否受压。两手臂置于托手架上，外展不超过90°，防止臂丛神经损伤。下腿屈曲，上腿伸直，两腿之间垫一软枕，骶尾部和背部分别用盆托内加砂袋软枕固定，其目的是手术床向左侧倾斜时，给病人一个支撑，使受压重心平衡，保持其功能位（根据病人胖瘦选择不同厚薄的软枕），大腿及髋部用约束带固定，然后将手术床向左侧倾斜45°。术中侧卧位向仰卧位变换时，妥善放置目镜及腹腔镜器械于器械台，然后在手术区加铺无菌巾，再松固定带，最后撤体位垫，麻醉师调整头部，防止气管插管移位，约束带重新固定。在体位变换后医生及器械护士更换手术衣、无菌手套，撤除手术区加铺无菌巾并重新更换加铺无菌巾，以保证体位变换后的术区无菌。检查负极板有无滑脱，及时调整，重新固定，确认安全和保证无菌后再行操作［6］。仪器设备的摆放和应用：巡回护士在手术开始前，将腔镜主机放置手术床的左上侧，超声刀及LigaSure放置手术床的右上侧。再次检查仪器设备功能是否完好。电刀负极贴于病人下肢肌肉丰厚处，注意裸露皮肤有无接触金属，防止灼伤。正确连接高频电刀、超声刀及LigaSure，调节输出功率，脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置，以便术者操作。正确连接冷光源导光束和仪器管道，调节光源强度，对白平衡；调节视频清晰度。严格控制手术间人员的频繁走动，避免碰撞接线板和电源。变换体位后，及时检查各类管道，保证通畅。术中使用的耗材，在手术结束前再次与器械护士核实，并在手术耗材单中注明，防止漏计和多计。术中密切观察病人生命体征变化，保证输液通畅。动脉穿刺测压可快速准确监测血压和二氧化碳分压，颈内静脉穿刺测压可密切监测中心静脉压。手术中密切观察，并与麻醉师配合做好血压的调控。术中变换体位时注意观察受压部位皮肤情况，适时给予轻柔按摩，随时观察电刀负极板与皮肤的黏附，防止电灼伤。脾脏质地脆，血运丰富，血管粗大，尤其病理性脾脏，其体积明显增大，血液供应更加丰富，术中容易出现难以控制的出血。因此，巡回护士应常规准备好开腹器械，争取能在最短时间提供相应器械行中转开腹。

3 小结

腹腔镜下脾切除是近年来普外科微创手术发展应用的新技术，虽然腹腔镜脾切除的手术时间较开腹脾切除术长，但术中出血少、术后创伤小、胃肠道功能恢复快，缩短住院时间，减少病人痛苦等。手术室护士掌握腹腔镜手术的配合尤为重要。参与手术的护士必须具备扎实的专业知识和操作技能，对开腹手术技术要熟悉。在手术配合中，把握手术器械、设备的性能，确保器械快速、准确的传递及设备的正常运转。术前参与手术方案的讨论，了解手术计划及术中可能发生的问题，做好充分预备，并做好腹腔镜各种设备和器械的保养，保证手术顺利进行。

［1］ 吴在德，吴肇汉．外科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2003：178．

［2］ 李明杰，何涛，段鑫，等．全脾栓塞对完全腹腔镜巨脾切除术的价值探讨［J］．中华肝胆外科杂志，2009，15（11）：823－825．

［3］ Poulin EC，Mamazza J，Schlachta CM．Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy：An update［J］．J Surg Endosc，1998，12：870－875．

［4］ 刘燕．心理护理在手术病人中的应用［J］．江西医药，2007，42（12）：1217－1218．

［5］ 赵体玉．洁净手术部（室）护理管理与实践［M］．武汉：华中科技大学出版社，2010：105．

［6］ 李柳英，张石红，别逢贵．手术体位安置规范化培训的方法和体会［J］．中华护理杂志，2008，43（5）：471－472．