健康档案在我国社区慢性病管理中的应用

董晓红，孙 静，朱劲松，郭桂芳

近年来，慢性病已严重危害城乡广大人民群众的健康。慢性病的发展过程漫长，晚期无有效的治疗方法，预后不可逆转，致残率高，但多数可以预防。利用健康档案对病人进行连续性服务和主动性服务，可使慢性病获得良好的诊治和预防机会。2009年，党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和医改近期重点实施方案，将建立统一规范的居民健康档案作为一项重要实施内容提出，并将建立居民健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目。要求至2020年初步建立起覆盖城乡居民的、符合基层实际的、统一科学规范的健康档案，以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务［1］。基于上述原因，现从健康档案的内涵、应用及效果、存在问题及解决方法等几个方面进行综述。

1 健康档案的内涵

1．1 健康档案的定义 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源［2］。电子健康档案（EHR）记录的是符合信息标准的居民基本信息及接受医疗保健服务的相关信息，它不仅能为卫生工作者提供诊疗依据，还能够与其他信息系统实现资源交换与共享［3］。目前我国对于EHR的概念并没有给出正式的定义，卫生部在《健康档案基本架构与数据标准（试行）》一文中提及：“电子健康档案也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，各级授权用户均可访问”。

1．2 健康档案对慢性病管理的意义 慢性病包括心血管疾病和代谢疾病、癌症、外伤和神经精神疾患，是造成居民疾病负担的主要疾病［4］。目前，我国城乡居民慢性病患病率为15．11%，患病率较高的5种慢性病分别是：高血压、胃肠炎、糖尿病、类风湿性关节炎和脑血管病，占患病总数的48．3%［5］。死亡原因前3位的是恶性肿瘤、脑血管病和心脏病［6］。慢性病也是造成居民残疾的主要原因，通常会伴随病人几十年，直到生命结束，严重影响生命质量。而慢性病管理中面临的困难是如何实现规范、有序、长期的跟踪管理，在管理的过程中不断地进行过程的“评价－干预”循环，而实现这样的循环不但需要有责任机构而且需要有具体的责任人，将责任人的利益与目标病人的慢性病管理状态间建立目标一致的机制。建立电子健康档案，通过信息化手段，可实现不同医疗卫生机构之间健康信息资源共享，促进公立医院与基层医疗卫生机构的双向转诊和分工协作，有利于提高卫生服务效率，改善服务质量，节约医药费用。随着健康档案建立范围的不断扩大，居民群体健康信息可作为各级政府制定卫生政策的重要参考依据。完整的健康档案记录，也是卫生行政部门对医疗卫生机构进行考核、评价的重要工具［7］。

2 健康档案在慢性病管理中的应用现状及效果

2．1 健康档案的建设情况 我国自2009年启动城乡居民健康档案建立工作以来取得了积极的进展，截至2011年6月，全国城乡居民健康档案累计建档率达到50．2%，规范化电子健康档案建档率达到27．2%，其中城市建档率为37．6%，农村建档率为21．8%。北京、黑龙江、江苏、浙江、山东、湖北、陕西、青海8个省（区、市）规范化电子健康档案建档率超过40%［8］。为推进建立健康档案工作，卫生部制定了《城乡居民健康档案服务规范》，印发了《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》，对健康档案的建立、使用、管理各环节提出了明确要求。卫生部提出了实施“3521信息化工程”，发布《城乡居民健康档案基本数据集标准》和《居民健康卡技术规范》，启动实施中央财政转移支付地方卫生信息化项目，加快推进以电子健康档案为基础的卫生信息化平台建设，推动电子化健康档案工作。

2．2 健康档案建立流程及记录内容 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，还可通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医务人员为居民建立健康档案，居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。已建档居民到相关卫生服务部门复诊时，持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务时，可事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总并及时归档［9］。健康档案按国际标准，多采取以问题为中心的记录方式，内容主要包括人口学资料、健康行为与既往史、过去家庭生活史和生物学基础资料、危险因素等。建立档案时可根据疾病特点制定收集的重点内容［10］。

2．3 利用健康档案进行慢性病健康教育 健康教育是属于三级预防中的一级预防，对病因明确的疾病尤为重要，是防治慢性病的重要手段。医务人员可以通过社区居民的健康档案有针对性地对居民进行有效的健康教育。陈雁等［11］为社区糖尿病病人建立健康档案，针对不同的糖尿病病人制定健康教育路径表，明确每天健康教育的内容并记入档案。对建立健康档案的糖尿病病人进行家庭访视，实地观察病人所学的知识在家庭中的运用情况，如自我护理中的足部护理；血糖、尿糖测量是否正确；有无按时服药、注射等，随时发现病人存在的问题，及时给予恰当的指导和帮助。护士根据病人健康档案提供的信息，向病人及其家属进行持续的健康指导，讲解相关慢性病的基础知识，饮食、运动、慢性病的危害和慢性病的药物治疗注意事项等，让病人改变各种不利的生活方式，提高病人自我保健意识。

2．4 依托健康档案开展慢性病行为干预 我国利用健康档案对高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病也进行了大量医学研究。通过建立健康档案，明确干预的目标人群及其特征，确定需要干预的关键点，制订个人健康状况危险评估和生活方式干预或循证医疗保健的具体方案［12］。疾病行为干预与一般健康教育不同，更加注重个体化、目的性、反馈性和动态管理［13］，有效监控病人的行为方式错在哪里、错误情况、如何改善、改善情况及身体指标变化过程。张晓梅等［14］对冠心病病人的体重、血压、血糖、血脂等进行长期监测，双方实现互动，即病人将每个阶段的生活情况告知随访员，经随访员评估后再对其做针对性指导，利用健康档案能够真正把健康指导方案变成可操作性的健康行动。周一帆等［15］对高血压的行为干预包括发放“限盐控油”小册子、发放盐勺、油壶，开设减肥竞赛等。同时健康档案记录显示，大部分高血压病人可以坚持服药，但是坚持测血压的不多，故行为干预还可包括监督病人合理用药，开设免费测血压点等，提醒病人对病情的监测等。张侠等［16］对糖尿病人采用了个性化护理干预计划，佩戴能量监测仪，进行膳食调查，并录入到软件中进行分析，查看摄入量与消耗量是否平衡，并录入健康档案，取得了较好的护理效果。总之，对慢性病病人建立健康档案并进行系统化管理，可以有效地指导病人用药，并及时调整其生活方式，使病人能够对慢性病的防治有科学认识，最终达到防控慢性病的目的。

2．5 健康档案在慢性病管理中应用的效果评价

2．5．1 提高了护理人员的工作质量 社区健康档案工作流程的实施使建档工作有了规范性，改变了以往护理人员在建档时缺乏条理性、工作随意性的现象，使用流程管理使建档工作更有计划性、预见性、条理性，强化了规范意识，时间安排合理，工作更紧凑，使建档的每个环节都有章可循，质控人员检查工作有据可查，规范了工作，规范了行为，使工作效率有了很大的提高。王岚等［17］研究表明，电子健康档案的应用实现了对慢性病病人出院后的健康管理及数据的动态管理与随访分析，并且可以延缓肺功能下降的速率，降低慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难程度，提高病人的生活质量及运动耐力。

2．5．2 提高了社区居民的满意度 利琼等为出院后刚进入社区的脑卒中病人建立个人健康档案，并对病人进行长期护理干预，如加强心理疏导、纠正不良行为、促进肢体功能康复，使病人及家属掌握了康复知识和技能，得到了系统和正规的康复治疗，降低了致残率，提高了生活质量［18］。社区护士通过查阅“电子健康档案管理系统”，在服务态度、内容及功能上满足了病人的要求，提供及时出诊、方便可及、服务周到、贴近病人生活的服务方式，真正做到了“立足社区、融入家庭”。社区护士与居民朋友建立了良好的人际关系并在建档过程中体现人文关怀，提高了社区居民满意度［19］。

3 健康档案面临的困境及对策

3．1 建档率问题 由于大多数居民对社区卫生服务机构的基本医疗保健服务存在认识不到位的问题，进而产生了对建立居民健康档案的排斥情绪，不予配合。居民健康档案信息是动态的，居民健康档案的建立是一项长期、系统的工作。为了保证健康档案信息的真实、准确、完整，社区卫生服务机构应加大对居民健康档案工作的宣传力度，同时采用入户调查与预防保健及参保农民免费健康体检等工作相结合的方式来完成对健康档案信息的采集工作［20］。

3．2 标准化问题 统一的标准是电子健康档案互联互通的基础，国际许多标准化组织都在进行电子健康档案标准的开发，主要有 HL7，CEN，ASTM，DI－COM，IHE 等［21］。我国电子 健康档案系统之间、电子健康档案系统与其他医疗业务系统的互联程度仍然较低。一些地方和单位采用不同公司开发的软件，由于还没有可供使用的统一的规范和标准，再加上各地区的医疗个性化服务，形成了信息孤岛，为信息交换和共享带来很大的困难。2009年5月，卫生部出台了《健康档案基本构架与数据标准（试行）》，使电子健康档案标准化的实施有了一定依据，对标准化问题提出了明确的要求，是一个很好的开端，健康档案的标准是一个不断完善的过程，将随着实际需要在今后的应用中不断完善和发展。

3．3 监督管理机制问题 监督管理制度是各项管理工作的灵魂，如果没有一个规划完整的管理制度，档案收集、处理的过程将十分混乱。国外电子档案使用过程中重视监督管理机制问题，如美国2010年正式颁布了医疗机构电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准［22］，主要是评估医疗机构是否有效利用了电子健康档案系统的重要功能。我国地方各级卫生行政部门要把建立、使用和管理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容。要会同有关部门，加强对建立居民健康档案工作的检查评估，及时向同级政府及上级卫生行政部门反映检查中发现的问题，调整相关政策措施。

3．4 资金问题 目前，电子健康档案建设和应用的资金主要来自于政府，总体不足，虽然完成了前期建档和初步的业务系统建设，但缺乏后期应用系统建设、维护、升级、系统互联、标准研究和贫困偏远地区卫生信息化基础设施建设资金，造成电子健康档案很难推广［23］。应鼓励各地区逐步建立电子健康档案，地方各级卫生行政部门要积极协调有关部门，按照有关要求，将建立健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目并落实相关经费。健康档案的保管保存、日常运行维护、人员培训以及信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保障相关经费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩。

3．5 隐私和安全保护问题 纸质健康档案转化为电子健康档案后个人档案、既往病史等隐私信息都会记录在系统中，安全性问题也会随之而来。1996年美国颁布了一项数据安全与共享规范：健康保险可移植性及责任法案（HIPAA）。HIPAA可以保护病人的病历记录等个人隐私。除了HIPAA对病人信息的保护外，政府也通过数据访问授权、审计、限制数据的商业化应用、数据终止通知等手段来保护病人信息的安全和隐私，并对不适当访问和披露病人健康信息的单位或个人施以惩罚［24］。我国应着重制定安全管理制度，确保设备安全系统、防火墙及防病毒系统数据库备份等的安全性；明确人员工作职责，如由专人负责数据安全，定期检查；明确控制每个人的权限等。

为居民建立健康档案，对慢性病防控实施规范化管理，是国家基本公共卫生服务的要求，是落实科学发展观、体现“以人为本”的具体表现。相信随着利学技术的高速发展，不久的将来，健康档案在慢性病的连续性管理中将起到更为重要的作用。

［1］ 卫生部．关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见［EB／OL］．［2009－12－01］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s10695／200912／44787．htm．

［2］ 中华人民共和国卫生部．健康档案基本架构与数据标准（试行）［EB／OL］．［2009－05－15］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s6 718／200905／40699．htm．

［3］ Jennifer FW．Making electronic health records meaningful［J］．Annals of Internal Medicine，2009，151（4）：293－296．

［4］ WHO．Preventing chronic diseases a vital investment［EB／OL］．［2010－08－16］．http：／／www．who．int．

［5］ 卫生部统计信息中心．中国卫生服务调查研究［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2009：29．

［6］ 中华人民共和国卫生部．中国卫生统计年鉴［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2010：276－315．

［7］ 黄煊，范启勇．电子健康档案对实现慢性病目标管理的作用［J］．中华全科医学，2008，6（8）：863．

［8］ 卫生部召开加快推进健康档案工作电视电话会议［EB／OL］．［2011－09－16］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／chenz／pldhd／201110／53093．htm．

［9］ 卫生部．国家基本公共卫生服务规范（2009年版）［EB／OL］．［2009－10－10］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3577／200910／43183．htm．

［10］ 鲁玲．健康档案对慢性病防控的作用［J］．档案管理，2011，5（192）：41．

［11］ 陈雁，胡云．社区糖尿病患者健康管理模式的建立和探讨［J］．解放军护理杂志，2007，24（10B）：63．

［12］ 杨金侠，王章泽．基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想［J］．中国卫生经济，2010，29（7）：67．

［13］ 高海红．建立社区健康档案在管理老年人冠心病中的应用［J］．中国社区医师，2011，13（26）：311．

［14］ 张晓梅，张颖，吴红瑾，等．对冠心病患者实施疾病管理的实践与效果［J］．护理管理杂志，2010，10（7）：511．

［15］ 周一帆，画宝勇，田庆丰．健康档案在高血压社区管理中的效果［J］．郑州大学学报，2010，45（1）：121．

［16］ 张侠，陈莉，荣良．护理干预对2型糖尿病高危人群生活方式的影响［J］．护理学杂志，2010，25（1）：12．

［17］ 王岚，张清，刘素彦，等．电子健康档案对社区慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究［J］．护理研究，2011，25（8C）：2191．

［18］ 胡俊红，刘福艳，张秀洲．社区护理干预对脑卒中患者生存质量的影响［J］．齐鲁护理杂志，2010，16（13）：8－9．

［19］ 刘士君，芦菊花，王卓．高血压病规范化健康档案管理疗效与评估［J］．中国医药导报，2011，8（14）：154．

［20］ 王瑾．社区居民健康档案的采集［J］．浙江档案，2011，11（3）：42－44．

［21］ Gems D．News［J］．Nature，2009，458（7236）：259－260．

［22］ Center for medicare and medicaid services（CMS）［EB／OL］．［2012－02－18］．http：／／www．cms．gov／HER Incentive Programs／．

［23］ 刘德香，马海燕，郭清．我国电子健康档案建设面临的问题及对策［J］．医学信息学杂志，2010，13（6）：1－5．

［24］ 黄薇，代涛，李新伟，等．美国电子健康档案发展策略及启示［J］．中国医院管理，2011，31（5）：58．