护理措施分类在足踝部软组织缺损并交腿皮瓣转移修复术护理中的运用

谭健群，夏振兰，叶碧仪，黎翠美，梁慧敏，陆振瑶

交腿皮瓣移植术是近10年来随着显微外科的发展出现的一种创新性手术［1，2］，适用于外伤引起的一侧下肢皮肤缺失，以健侧皮肤为供皮区，常选用的供皮方法为三角形外固定架固定和石膏固定两种。我科以足踝部软组织缺损行交腿皮瓣转移修复术病人的护理作为切入点，结合护理措施分类系统，将护理体会及重点、难点总结报告如下。

1 临床资料

选取2010年5月—2012年5月在本科室住院符合纳入条件病人共10例。纳入标准：住院病人；生活部分自理；可进行有效沟通；住院期间有照顾者陪同。排除标准：截肢；癌症病人；自身免疫性疾病病人。其中男4例，女6例；年龄26岁～55岁，平均45.6岁。均采用皮瓣桥式交叉修复手术，经抗感染、促循环、患部烤灯保暖、绝对卧床3d，约4周后断蒂，10例皮瓣均成活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 足踝部软组织缺损病人因患有慢性骨关节疾病，行走困难甚至不能下床活动，生活质量下降，对交腿皮瓣移植手术信心不足，担心手术不成功而累及健肢。10例病人中有2例有焦虑症状。选择护理措施分类系统中的“积极倾听”和“减轻焦虑”。给予的护理措施从“积极倾听”的17条中选择符合该病人的8条，即护士应以提问或陈述的方式鼓励病人表达想法、感觉和担心，集中精力与病人互动，了解病人的心理，向病人及家属耐心说明手术的重要性，讲解手术相关知识和手术过程，告知病人该类手术的成功率，取得病人和家属的理解。运用倾听鼓励病人表达想法、感受和担心，减轻病人术前紧张、焦虑，促进病人和家人以最佳心态迎接手术。对于2例有焦虑表现的病人，提供“减轻焦虑”的护理措施：向病人解释所有的程序，尝试理解病人对于压力的感受，提供有关疾病诊断、治疗和预后的实际信息，鼓励家属陪伴病人。

2.1.2 体位训练 因病人术后需长时间抬高患肢以利于静脉血液回流，防止和减少肢体的肿胀，所以需在术前训练体位固定，实施体位标准化护理措施。为利于医务人员观察足踝部的血运状况，可用石膏固定双下肢并用克氏针连接后悬挂，以便交接班观察病情，方便换药。

2.2 术后护理 将病人的术后康复过程分为3期：即连接期、试验期、断蒂期。采用奥玛哈系统［2］的问题分类系统对病人在各阶段所出现的问题进行归类和梳理。

2.2.1 连接期

2.2.1.1 循环问题 术后1d～7d是动脉、静脉栓塞的高峰期，术后当天应用促循环药［3］。按照“循环系统护理：动脉循环不足”的护理措施，全面评估病人的外周循环，测定动脉搏动情况（10例病人动脉搏动为70/min～84/min），监测皮瓣血运，包括皮瓣颜色、温度、肿胀程度及血管充盈时间。观察病人活动时、夜间或休息时不适或疼痛程度，将肢体末端放在有依靠的位置（垫软枕和护理垫），在病人可耐受的情况下鼓励运动，注意保暖（增加被褥、提高室温），指导病人影响循环的因素（如吸烟、紧身衣、跷二郎腿等），避免肢体末端直接接触热水。摄入足够的水分，降低血液黏稠度；监测病人的出入量，进行伤口护理。本组10例病人的皮瓣颜色红润，与健侧皮肤颜色一致；组织瓣温度通常为30℃～33℃。与健侧组织温差±（0.5～2.0）℃，呈均衡稳定变化。手术结束时皮肤温度一般较低，10例病人均在3h内恢复；轻压皮瓣时皮瓣苍白，移开压迫1s内由苍白转为红润。护士可依据“皮瓣移植组织血运观察护理单［4］”进行评估和记录，记录频率需根据病人的实际情况而定，由于病人一般在术后48h内容易发生血管危象，因此在皮瓣修复术后48h内护士1h～2h观察并记录1次，48h后病情平稳可每天评估1次［5］。10例病人术后3d内均出现转移皮瓣轻度肿胀，经采用抗生素、局部消肿处理后肿胀逐渐消退。

2.2.1.2 疼痛问题 疼痛致使机体释放的5－羟色胺，具有强烈收缩血管的作用，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成［6］，从而影响皮瓣的成活。按照“疼痛管理”措施，全面评估疼痛，包括位置、特点、持续时间、频率、程度等，确保病人获得有效止痛护理，了解病人对疼痛的耐受力，考虑文化因素对疼痛反应的影响，确认疼痛对病人生活质量的影响，控制影响病人舒适反应的环境因素（如室温、光线、噪声），选择多种方法缓解疼痛，教给病人疼痛处理的原则，指导病人使用足量镇痛药，在病人活动前给予止痛药，加强其参与性，在疼痛来临前预防性用药；保证充足的睡眠和休息以缓解疼痛。在术后病人护理过程中，每班护士都需评估病人的疼痛程度，采用视觉模拟评分法评估疼痛程度，根据评估结果给予适当的处理［7］。疼痛评分＞5分时，遵医嘱给予盐酸曲马多口服。本组8例病人服药后疼痛缓解，2例病人用药后切口疼痛未缓解，给予继续止痛治疗。

2.2.1.3 体位与舒适问题 为防止皮瓣撕裂，保证血液供应充足，术后双下肢需给予石膏固定，上方采用克氏针支撑固定，加强肢体的稳固性，便于术后医护人员观察踝部渗血、渗液情况及伤口换药；术后病人的膝关节需呈屈曲位，为提高病人的舒适度，可以使用软枕置于双膝下，双足抬高15cm～30cm，使其处于心脏水平，用软枕垫高保持踝关节功能位。

2.2.1.4 皮肤问题 根据护理措施分类中的“皮肤护理：植皮处”描述，在术后血管再造期间，避免水疱扩大到移植皮肤的边缘，避免新植皮区的摩擦力和剪切力，让病人卧床休息，限制活动，直至移植皮肤附着，指导病人康复期间尽可能保持移植部位的制动。术后病人需要卧床约1个月，由于病人两肢相连给预防压疮带来难度，术后可应用气垫床，两下肢相连处用软棉垫垫塞并定时按摩，防止皮肤接触面因出汗潮湿发生皮肤溃烂。定时按摩背部及骶尾部，保持床单位清洁、整齐，每次翻身后对受压皮肤进行按摩。10例病人在住院期间均无压疮出现。

2.2.1.5 神经－肌肉－骨骼问题 因踝部术后病人卧床时间长，为防止关节发生粘连，保持关节稳定性和肌肉张力，术后早期即可开始功能锻炼，术后3周内为软组织愈合期，主要为愈合创造条件。根据“活动疗法”的描述，术后l d～2d开始指导病人进行股四头肌收缩和舒张功能锻炼，促进下肢血液循环，术后l周可行膝关节屈伸练习。

2.2.1.6 环境与一般护理 按照“环境管理”，将病人置于安静、舒适的病房，保持空气清新，尽量减少陪护及探视人员，防止交叉感染，定时进行紫外线消毒。避免寒冷刺激，保持室内温度为23℃～25℃，防止血管痉挛和血栓形成。病房内严禁吸烟，告知病人及家属卷烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又可作为血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛。患肢局部可以采用60W～100W的烤灯局部照射保暖，保持灯与照射部位相距30cm～40cm，患肢保暖持续7d～10d。

2.2.2 试验期

2.2.2.1 循环问题 当移植的肌皮瓣无发热、潮红，皮瓣与受区建立血液循环后，可开始进行皮瓣夹闭试验［8］，夹闭的时间随着术后时间的延长逐渐延长，频率减少，直至连续钳夹1h～2h后皮瓣未出现血液循环障碍，可行断蒂手术。本组10例病人均在术后28d左右行夹闭试验，护士需根据“循环系统：动脉/静脉循环不足”，观察皮瓣有无发黑或苍白、麻痹、疼痛等症状，直至达到皮瓣断蒂手术的指标。

2.2.2.2 神经－肌肉－骨骼问题 病人在该阶段功能锻炼的方法和内容与连接期不同，为断蒂后的功能恢复进行准备。术后由于双腿抬高，屈膝固定时间长，所以要制定踝关节、膝关节等部位的功能锻炼计划，加强股四头肌肌肉收缩锻炼，锻炼原则由简单到复杂，循序渐进。断蒂前护士需指导病人进行十趾的功能活动，以便早期干预。为防止关节僵硬、肌肉萎缩，同时保证皮瓣的修复，术后4周～6周开始可对踝关节妥善保护，进行角度较小的轻微活动。

2.2.3 断蒂期

2.2.3.1 神经－肌肉－骨骼问题 病人在该阶段功能锻炼的目标是逐渐锻炼手术部位的关节活动。因踝部被固定时间长，保护皮瓣，所以要逐渐进行踝关节的背伸活动。进行断蒂解除石膏固定后可加强双膝关节伸屈活动，可应用下肢CPM被动训练，逐日增加5°～10°，每日2次，每次1h，使病人尽快恢复正常的肌力和活动。

2.2.3.2 出院前 出院计划：出院前对病人及直接照顾者进行全面完整的评估。①评估病人对皮瓣术后知识的掌握程度；②照顾者对病人皮肤温度、感觉迟钝的了解，尤其对老年病人，指导告知病人及家属术后6个月内移植的肌皮瓣痛觉、触觉、温觉迟钝，用热水袋、热水洗澡及擦浴时，一定要防止烫伤，水温40.5℃～43.0℃；③考核病人及家属对功能锻炼计划和内容的掌握程度，并鼓励家属起到监督作用，发挥照顾者的积极能动性。根据护理措施分类中关于“出院计划”的描述，确认病人的出院能力，与医生、病人/家属/重要亲友以及其他医务人员合作，以保证病人照顾的连续性。与其他医务人员共同努力保证病人按时出院，了解病人和主要照顾者是否掌握出院后照顾所需要的知识或技能，了解病人是否掌握出院后所需的健康知识，评估病人是否愿意出院，与病人讨论出院计划并记录。制定出院后追踪随访计划，出院计划考虑到病人的社会交往以及经济需求，出院后进行定期评价，鼓励病人自我照顾。本组10例病人中有1例病人为老年人，出院后转介至社区养老服务中心作进一步的治疗和康复，在转诊过程中，需对主要护理措施和活动进行评估和教育。

3 结果

10例病人的交腿皮瓣全部成活，术后复查移植皮瓣血运良好，下肢各关节功能正常。

4 讨论

4.1 护理措施分类系统有助于理清临床护理思维，规范临床护理程序 护理措施分类包括了所有护士执行的措施，体现了护士在健康服务体系中的作用，按照标准操作的护理流程，指导临床一线护士如何执行正确的护理操作，理清思路，指导辨证护理思维。同时帮助护理人员选择恰当的、适时的护理措施，帮助新护士做出临床决策，颠覆了传统的按照经验解决护理问题的方法，减轻了病人的痛苦，降低并发症发生率；解决了临床护士容易“遗漏”“错误”的护理措施/行为，确保行为的准确性和科学性。根据临床护士的操作思维，提供适合病人个体的护理干预措施和方法。

4.2 护理措施分类有助于解决护理专业矛盾问题 我院地处广州市老城区，老年人口密集，骨关节疾病成为老年人健康问题的主要影响因素之一。因此，照护老年骨科病人是对骨科护理质量的挑战。足踝部软组织损伤行皮瓣转移修复术后需要较长时间的恢复过程，病人常面临关节僵硬、肌肉萎缩、皮肤压疮、下肢静脉血栓等一系列并发症，功能锻炼是护理该类手术病人的重点和难点，也是影响病人术后生存质量的关键因素。护士需要在指导有效功能锻炼、预防压疮的同时，保护踝部皮瓣，防止撕裂。如何解决矛盾问题，减少并发症，保障病人的安全，执行规范、有效、安全、科学的功能锻炼方法，除踝泵锻炼外，还包括双足的旋转运动、十趾活动、股四头肌收缩锻炼等方法，当多项护理措施并存时，容易出现护理活动的矛盾之处，如“活动疗法”中描述鼓励病人活动，而“皮肤护理：植皮处”描述为指导病人保持制动。因此，作为临床实践护士，需要评判如何解决该类问题，护理措施分类在该类问题中细致明确地指引了新护士及其他成员合理正确地指导病人康复锻炼。此外，在观察皮瓣血运时，除观察常规的足背动脉搏动、皮肤温度、感觉以外，护理人员还需打开伤口敷料，观察皮瓣的血运状况，不能停留在表面的观察。

4.3 护理措施分类有助于提高病人生活质量 护理措施分类系统包括个人、家庭及社区方面的措施，启发和提醒医护人员为病人制定出院计划时，需关注病人的生活质量。如为促进血液循环，减轻下肢肿胀，病人术后需长时间保持抬高下肢、膝关节屈曲的体位。在此情况下，容易产生肌肉酸痛、舒适度下降，尤其对老年病人。为解决这一问题，护士可培训病人的直接照顾者，引导照顾者为病人定时按摩双下肢；还可采用自行设计的工具，如自制的木支架抬高下肢，或让病人平躺，下肢伸直，使用绷带或兜带托住石膏固定的双足进行悬吊，并定时观察。出院后进行健康教育指导及电话随访，帮助病人安全下地行走，持续跟进存在的护理问题，提高病人术后的生活质量。

［1］姜佩珠，范存义.桥式交叉游离组织移植修复肢体组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21（7）：710－713.

［2］谭晓青，潘桂琼，朱金萍，等.基于奥马哈系统分析访视护理个案记录的研究［J］.护理学杂志，2011，26（2）：5－8.

［3］傅国美，盛芝萍.小腿桥式交叉游离皮瓣修复术后病人的护理［J］.护理研究，2004，24（12B）：2201.

［4］陈伟菊，彭刚艺.临床护理技术规范［M］.广州：广东科技出版社，2009：188－190.

［5］罗翱翔，彭刚艺.护士核心能力读本（创伤骨科护理篇）［M］.广州：广东科技出版社，2011：165－166.

［6］吕式瑗.创伤骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：213－215.

［7］Gloria MB.护理措施分类［M］.吴袁剑云，译.北京：北京大学医学出版社，2009：120.

［8］赵良艳.1例交腿腓肠肌皮瓣转移修复术的护理［J］.广西医科大学学报，2003（S1）：280.