难愈性创面临床护理研究进展1)
2013-08-15王仙园
邓 洁,罗 羽,王仙园
难愈性创面(refractory wound,RW)是指多种原因形成的创面经1个月以上的治疗未能愈合,也无愈合倾向者[1]。糖尿病、下肢静脉曲张、烧伤、冻伤、癌症术后的放疗、骨科术后合并感染等,都易引起创面的迁延不愈。临床常见的难愈性创面包括糖尿病足、外伤性溃疡、压迫性溃疡、放射性溃疡、静脉淤血性溃疡、动脉缺血性溃疡、感染性溃疡和恶性溃疡[2]。迁延不愈的创面不仅严重影响病人的生活和工作,往往还是导致更严重并发症的重要原因,如糖尿病足就已成为临床非外伤性截肢的首要原因。由于创面难愈的发生机制复杂、治疗困难,对该类创面的治疗和护理已成为公认的临床难题。创面护理从过去的任其自然愈合到后来使用绷带、新型敷料、创造有利于创面愈合的环境,以及护士对创面渗液、气味及愈合进度的关注,到现在利用更先进分子生物学技术为创面愈合提供有利条件,护理干预为促进难愈性创面的愈合和提升病人的生活质量起到了积极的作用[3]。现将难愈性创面护理措施及相关研究进展进行综述。
1 难愈性创面的日常护理
1.1 基础护理 对于长期卧床及行动不便者,应定时辅助其改变体位、避免局部长期受压,预防出现新的损伤。在营养支持、积极治疗原发病的基础上,保持床褥、内衣及病人皮肤的清洁与干燥,注意观察创面渗出物性状、气味、色泽,并做好创面愈合情况的动态观察和记录[3]。
1.2 用药护理 对原发病的治疗与控制是治疗难愈性创面的前提,稳定血糖、营养支持、改善血液循环、营养神经、增强抵抗力等,对于创面的愈合都有一定的促进作用。由于难愈性创面持续时间长,病人抵抗力低下,多数难愈性创面都合并有创面感染,往往需要使用抗生素类药物进行治疗。鉴于抗生素的后效应,其使用需要严格地遵循时间间隔,使药物发挥最大功效,抑制病菌的生长,为促进创面的愈合提供最有利的条件[4]。
1.3 心理护理 经久不愈的创面不仅给病人带来身体上的疼痛和生理上的不适,严重者可能因此导致截肢,影响其躯体的完整性,甚至威胁病人的生命,病人由此而承受的心理和精神压力可想而知。理解和同情病人,给予病人必要的心理安慰;根据创面不同的形成原因给予病人和家属相应的健康宣教和创面护理指导;成立病友俱乐部,介绍成功治愈的案例,进行经验交流,给予病人心理支持,帮助其增强战胜疾病的信心[5]。
2 创面护理措施
2.1 碘伏纱布换药 清创后碘伏纱布换药治疗糖尿病足、静脉
性溃疡是目前临床上使用最多的方法,在进行抗感染、改善血液循环、营养神经、糖尿病病人控制血糖等原发因素治疗的基础上,使用3%过氧化氢进行外科清创,去除创面坏死组织、分泌物后,再用生理盐水清洗,碘伏消毒后,使用浸有0.5%的碘伏纱布或碘伏凡士林油纱条对患处进行包扎,或用0.5%碘伏溶液对患处进行30min的浸泡[6,7]。由于其效果较好、费用低、病人易接受而被临床普遍使用并作为常规换药手段。
2.2 负压创伤治疗技术 该技术是近年来出现的一种新技术,可以利用透明密封膜封闭开放性创面并连接负压源,从而给创面建立一个较为理想的环境,以达到加速创面愈合的作用[8],其作用机制包括改善局部血液循环,提高创面组织氧分压;通过负压对创面进行充分引流,减少创面局部的脓液和组织间液,达到减少细菌培养基和降低创面表面张力的目的[9]。另外,负压还通过破坏细菌的细胞壁来减少细菌的生长;通过负压机械作用促使创面周围组织靠拢、结合,加快创面肉芽组织的覆盖和表皮细胞生长[10];促使创面局部白细胞介素-8、细胞因子浓度增加,促进组织生长;全封闭式的负压吸引封闭膜还能有效保护创面[11]。目前出现的改良可冲洗式负压封闭引流装置,进一步解决了引流管腔易堵塞和由于敷料干燥变硬而导致的半透膜破裂、密封无效等缺陷[12],操作方便、安全易行,进一步减轻了护理工作量。
2.3 臭氧疗法 臭氧对人类的呼吸系统而言是有害物质,但在一定的控制条件下,臭氧对多种人类疾病有利[13]。臭氧的强氧化作用使其具有强大的杀菌功能,治疗浓度的活性氧能促使血液产生臭氧类过氧化物、激活免疫活性细胞,从而增强机体免疫机能。国内外均有医务人员使用臭氧治疗烧伤、糖尿病足等难愈性创面[14-16],并取得了较好的效果。
2.4 磁红外加压高浓度氧疗法 唐吉平等[17]采用磁红外加压高浓度氧对难愈性创面进行治疗并观察疗效,发现红外线在特定的温度作用下会产生一种与人体自身释放的综合电磁波谱相吻合的电磁波,通过生物辐射效应激发组织的细胞活性,使创面组织周围的白细胞、巨噬细胞活性提高,酶活性上升,局部血液循环增加,一定程度上促进并加快了创面局部炎症的吸收,促进了创面的愈合。
3 创面特殊敷料的运用及作用机制
3.1 白砂糖疗法 白砂糖疗法在外科创面愈合不良治疗中时有使用。将经紫外线照射消毒后的白砂糖洒于感染的创面,中医理论基础为“煨脓养疮”,西医则认为白砂糖形成的高渗状态能减轻创面局部肉芽组织水肿,促进肉芽组织的生长。据报道,将白砂糖用于骨科术后、肛瘘术后和妇产科术后不愈合创面的治疗和护理中,均取得了令人满意的效果[18]。由于白砂糖容易获得、成本低廉,对经济状态不佳、创面经久不愈且合并感染、兼有不良肉芽组织增生的病人而言具有极大的实用价值。
3.2 中药粉剂、膏剂 慢性难愈性创面属中医“疡、痈、疮、疖”等范畴,中国传统医药治疗溃疡历史悠久且疗效显著。目前临床上用于治疗压疮、糖尿病足等难愈性溃疡的中药膏剂、粉剂种类较多,如复黄生肌膏、龙血竭、回阳生肌膏、祛腐生肌软膏、活血生新膏、生肌红粉膏、云南白药粉剂等。《外科正宗》提出“脓出方自腐脱,腐脱方自生肌,肌生方自收敛,收敛方自疮平”,中药外用治疗溃疡的主要机制在于调节创面的生态环境,避免残余创面和增生性瘢痕的形成[19]。大量动物实验和临床研究均认为,中药膏剂、粉剂中,所含的不同中药材成分具有免疫抗炎、抑制细菌生长、促进表皮细胞增殖及胶原和肉芽组织生成、修复血管内皮细胞和增加毛细血管密度、抗氧化等作用[19]。有研究者认为,中药可以调控创面促愈过程中转化生长因子β1(TGF-β1)信使核糖核酸(mRNA)表达,促进创面中TGF-β1的分泌,从而达到促进创面愈合的作用[20,21]。
3.3 银离子敷料 银离子通过阻碍与巯基聚集,促进活性氧(reactive oxygen species,ROS)的产生从而发挥抗菌功 效[22]。近年来,含有银离子的新型纳米敷料在临床得到应用,可持续为创面提供动态活性银,具有强效吸收作用,可为创面愈合提供清洁环境等[23,24]。银离子敷料作用机制包括:有效控制难愈性创面的细菌生长,吸附创面分泌物,促进创面的上皮化和再上皮化,缩短创面的愈合时间,减轻病人的痛苦和护理工作者的工作压力[2]。
3.4 生长因子凝胶 生长因子包括TGF-β、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等,能促进创面的愈合,已得到国内外医学界的公认[25]。目前认为TGF-β1是介导组织硬化和间质纤维化关键的细胞因子,而纤维化正是皮肤创面修复的重要程序。生长因子治疗糖尿病足病人具有显著的效果。糖尿病病人创面组织中生长因子的浓度较正常人低,特别是表皮生长因子,是导致创面久不愈合的重要原因[26]。重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor,rhEGF)作为一种外源性的生长因子,在皮肤创面组织修复过程中,能促进皮肤创面组织脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)和羟脯氨酸的合成,加速创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖,缩短创面愈合时间,而凝胶制剂又能在创面局部保持较高的浓度,不易流失,保持了创面局部的有效药物浓度,同时又能形成一个湿润、适宜组织修复的环境,促进了坏死组织的脱落和肉芽组织的生长[27]。目前临床应用重组人表皮生长因子凝胶,或配合龙血竭或外用溃疡散局部敷治创面,也取得了令人满意的效果。
糖尿病足、压疮、下肢静脉溃疡等难愈性创面的治疗和护理一直是临床亟待攻克的难题,虽然对难愈性创面治疗的方法和药物已不少见,但运用最新的分子生物学和分子医学研究技术,探寻难愈性创面发生、发展的机制,研制出治疗效果更好、创面愈合时间更短的方法和护理措施仍是临床医护工作者面临的巨大挑战。
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