113例植入式静脉输液港在肿瘤患儿中的应用及并发症处理

孔梅婧，沈国妹，王颖雯

化疗是血液肿瘤患儿的主要治疗手段，建立一条长期、安全、有效的静脉通道是保证化疗顺利进行的重要保障。植入式静脉输液港（IVAP）是一种完全埋植于皮下可在体内长期留置的中心静脉导管，由静脉导管系统和供穿刺的注射座两部分组成，用于输注化疗药、刺激性药物、肠外营养液、血液制品及采血［1］。有助于减轻反复穿刺的痛苦，减轻化疗药及强刺激性药物对外周静脉的损伤，提高患儿的生活质量。自20世纪80年代起在国外开始使用，近年来在国内也被逐渐应用于血液肿瘤病人的治疗。我科2004年2月—2010年12月已有113例肿瘤患儿通过IVAP接受各种治疗。现总结如下。

1 临床资料

2004年2月—2010年12月在我科植入IVAP肿瘤患儿113例，其中男65例，女48例；年龄5个月至14岁；急性淋巴细胞性白血病62例，急性非淋巴细胞性白血病20例，恶性淋巴瘤21例，组织细胞增生症3例，其他肿瘤7例。使用Health Baxter末端开口式导管的单腔IVAP 82例，使用Bard末端开口式导管的单腔IVAP 31例。患儿在手术室经全身麻醉后，由外科医师经右颈内静脉入径穿刺置管，导管一端留置于上腔静脉与右心房入口处，再建立皮下隧道和囊袋，输液港注射座置于锁骨下窝，埋置注射座处的皮下组织厚度0．5cm～1．0cm为宜，最后将导管与注射座妥善相连完成操作。在手术室用C臂X光进行导管尖端定位，确定后插针，抽回血通畅后进行输液治疗。113例置管患儿，置管留置时间24d～1 704d。目前留置者65例；拔管23例，其中治疗结束拔管21例，出现并发症拔管2例；死亡18例；失访7例。发生导管相关并发症有18例，占置管总数15．9%，其中发生导管相关性血流感染5例（血培养结果报告分别为：凝固酶阴性葡萄球菌3例、金黄色葡萄球菌1例、肺炎链球菌1例）、导管阻塞4例、切口延迟愈合4例、囊袋感染2例、皮下隧道渗漏2例、血气胸1例。

2 护理

2．1 术前护理 完善各项术前检查，专科护士耐心详尽做好健康教育，包括置管目的、围术期护理、日常照护中的注意事项。外科、麻醉科医生进行介绍手术过程、可能出现的并发症，在征得患儿监护人同意后签字。

2．2 术后护理 术后予严密监测生命体征，予补液输注，评估导管使用情况。术后3d内密切观察手术切口及植入部位有无红肿、感染、渗血渗液等，必要时及时更换敷料、抗感染治疗。术后7d～14d拆线，观察切口愈合情况。

2．3 留置方法 准备好中心静脉导管维护包，在严格无菌操作下，以注射座预穿刺点为中心，75%乙醇清洁皮肤，安尔碘螺旋形由内向外消毒皮肤，直径大于10cm×12cm，戴无菌手套，用左手拇指、食指、中指3指呈三角形固定泵体，右手持蝶翼针垂直插入注射座中心，回抽血液确认位置无误后进行输液，蝶翼针两侧下方垫无菌开口小纱布防止针头移位和皮肤磨损，HP敷贴覆盖，并做好导管固定。

2．4 日常维护 必须由经过严格正规培训的护理人员来操作。治疗期间蝶翼针、肝素帽、敷贴常规每7天更换1次，发现敷贴松脱或潮湿时立即更换，输血或采血后立即更换肝素帽。必须使用专用的蝶翼针，因其含一个折返点，避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会切削注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜而造成漏液。

2．5 规范冲管及封管 输液完成后先用20mL生理盐水脉冲式冲管，再用浓度为100U／mL肝素钠3mL～5mL正压封管。治疗间歇期，每月冲封管1次。

2．6 随访 规范IVAP置管患儿的管理，建立信息档案，记录患儿的基本资料及日常导管维护情况。住院期间护理人员每班评估并记录导管情况，出院患儿做好家长健康教育，发放指导手册及门诊维护随访本。

2．7 导管相关并发症处理 ①导管相关性血流感染，本组5例，分别应用敏感抗生素进行封管1周后复查外周血、IVAP血培养转为阴性。未发生因导管相关性血流感染而拔管的患儿。②导管阻塞4例，其中血栓性阻塞1例，非血栓性阻塞3例；完全性阻塞1例，不完全性阻塞3例。3例非血栓性阻塞予生理盐水脉冲式冲管，并同时指导患儿深呼吸、改变体位等动作后均缓解。1例血栓性完全阻塞患儿行导管造影显示导管位置正常，予尿激酶2 500U＋生理盐水2mL进行溶栓处理后缓解。未发生因导管阻塞而拔管的患儿。③伤口延期愈合，每日予外科换药后伤口逐步愈合，伤口愈合平均时间为9d。④囊袋感染2例，其中1例于术后第12天起囊袋处切口出现红、肿，患儿主诉疼痛，并有暗红色黏稠样脓性液体流出，注射座外露，经外科医生在手术室重新植入，并全身应用抗生素治疗1周后切口愈合。另1例于术后第5天皮下隧道处呈条索状、皮肤温度高、伴触痛，颈部切口和注射座上的穿刺点也出现红肿，蘘袋处切口出现脓性分泌物，留取分泌物培养提示为凝固酶阴性葡萄球菌。患儿同时伴有粒细胞缺乏，白细胞计数最低达0．5×109／L，考虑囊袋感染。经外科医生每天局部换药，并全身应用抗生素治疗5d后局部症状缓解，囊袋处复查细菌培养阴性。本组中未发生因囊袋感染而拔管的患儿。⑤皮下隧道渗漏2例，均在休疗期门诊导管维护时发生。在生理盐水冲管时颈部沿导管处隆起肿胀，经X线摄片提示：皮下隧道渗漏，立即取泵。⑥手术过程中出现血气胸1例，术后立即给予胸腔闭式引流，转入PICU监护，5d后病情平稳转回本科室。

3 讨论

3．1 IVAP在血液肿瘤患儿治疗中的重要性 患儿面临年龄小、躯体反应强烈、配合度欠佳、血管选择范围小等问题。IVAP的安全性、感染发生率及患儿对输液装置的接受程度明显优于PICC等方法［2］，留置时间长、对患儿日常活动限制少、维护间隔时间长，提高了患儿的生活质量。

3．2 导管相关性血流感染 是最常见、最严重的导管相关性并发症。据报道，导管相关性血流感染率为3．6%（每100根导管）［3］，占医院感染的60%以上［4］。本组发生导管相关性血流感染率为4．42%，略高于文献报道。判断标准依据美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关感染处理指南》中的定义［5］。有报道，凝固酶阴性葡萄球菌是导管相关性感染的主要微生物［6］，与本组血培养结果报告相吻合。

预防IVAP相关性感染最有效的措施就是严格无菌操作，根据中心静脉护理常规并参照美国《输液治疗护理实践标准》制定标准化流程，将相关步骤进行细化、量化、优化［7］对于化疗后粒细胞缺乏患儿要注重评估感染风险，及时采取保护性隔离措施。以往出现导管相关性血流感染，立刻采取拔管，但近年来许多临床研究发现，应用抗生素锁技术是一项有效的措施，即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，提出抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施［8］。一般认为，糖肽类、氨基糖苷类抗生素和环丙沙星是合适的抗生素锁药物［9］。

3．3 导管阻塞 导管阻塞是IVAP长期留置过程中最常见的非感染性并发症，发生率为1．9%～8．0%。本组导管阻塞发生率为3．54%，低于文献报道。按原因分血栓性阻塞和非血栓性阻塞，非血栓性主要是机械性因素或沉积物形成，占导管堵塞的42%。按程度分为完全性和不完全性阻塞。正确的冲管、封管可以预防导管渐进性阻塞［10］。

3．4 切口延迟愈合 切口延迟愈合主要与输液泵皮下囊袋过于浅小，缝合切口张力过大有关。孔健等［11］认为，皮囊大小应以输液港前上缘距切口缘直线距离＞1cm较适宜。术前对患儿的全身营养状况和局部皮肤情况进行全面评估，将注射座妥善固定予合适的部位，能被局部皮下脂肪组织所垫托。伤口拆线后仍须密切观察愈合情况，一旦伤口愈合异常，应及时联系外科医生进行处理。

3．5 囊袋感染 IVAP注射座埋植在锁骨下窝皮下组织，局部皮肤弹性降低，皮下组织血液循环减速［12］；注射座局部皮肤反复穿刺，操作者无菌意识和技术欠缺；化疗药物刺激性强，化疗后患儿机体免疫功能明显受损等，都会不同程度增加囊袋感染的机会。

4 小结

静脉输液港的应用无疑为肿瘤患儿的化疗建立了一条安全有效的静脉通道。对护理人员定期进行规范系统的培训，建立电子化信息资料档案，进行长期跟踪随访。设立导管维护门诊，保证患儿的日常导管维护。加强对患儿及家长的健康教育，提高居家照护能力。通过贯彻优化、细致、连续的全程管理，使植入式静脉输液港在临床工作中发挥其最大的应用价值。

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