高血压脑出血病人急性期血压动态观察及护理对策

申娟茹，李俊玲

高血压脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，具有发病急、进展快、病情凶险、病死率和致残率高的特点，高血压脑出血急性期的血压升高、变化是导致病人脑出血进一步增加的主要因素，有研究资料显示，脑出血早期血压变异是病人预后的重要影响因素之一［1］。因此对高血压脑出血病人进行早期血压强化控制，可以显著降低出血增加的发生率［2］。收集郑州大学第二附属医院2009年1月—2012年1月收治的高血压脑出血病人123例的临床资料，对其急性期血压变化进行观察与分析。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 123例高血压脑出血病人中，男79例，女44例；年龄45岁～75岁（56.3岁±12.34岁）。临床分型：轻型为意识清晰至昏睡、不完全偏瘫，共22例；次重型为浅昏迷至中度昏迷、完全偏瘫，共51例；重型为中度昏迷、完全性偏瘫、病灶侧瞳孔散大，共42例；极重型为深昏迷、完全性偏瘫或去大脑强直、双侧瞳孔散大、有明显的生命体征变化，共8例。123例病人中，原有高血压史99例，无高血压史12例，高血压史不明显者12例。123例病人发病后均出现血压升高。

1.2 治疗 1 2 3例病人中行开颅手术9 8例，行保守治疗25例。

1.3 结果 123例病人血压控制情况：104例病人在1周内病情稳定，达到去除微量泵，仅口服药物控制血压的目标；12例在10d内达到上述结果，7例病人在1周内死亡。

2 血压动态观察及护理对策

2.1 血压的动态观察 有研究显示，高血压脑卒中病人，24h控制血压波动能进一步降低脑卒中的再发生率［3］。在脑出血急性期，有效控制血压可防止再出血或继续出血，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻高血压对受损脏器的进一步影响，利于病人预后［4］。高血压脑出血急性期病人的血压，可采用两种方式进行动态观察，一种是有创血压监测，一种是无创袖带血压监测。两种方法各有利弊，前者可通过监护仪随时显示病人的即时血压，但护理要求较高，对于高血压脑出血病人，大多存在意识障碍，一旦病人出现躁动，袖带随时可能出现脱落，可引起穿刺部位出血或皮下血肿；有创血压监测受换能器调定点的影响，会影响所显示血压数值的准确性。无创袖带血压监测提供的是间断性的血压值，间隔时间可以设定，测出的血压不易受外界情况的影响，数值较稳定准确，但血压过低时可能显示不出相应的数值。

高血压脑出血病人急性期控制血压的目的：①控制病人急性期过高的血压，降低脑出血血肿扩大的发生率，又使病人的血压不至过低而出现脑灌注不足。②通过微量泵静脉持续给药，控制血压，为病人后期逐渐过渡到单纯应用口服药物控制血压创造条件。目前，原发性高血压尚没有根治的治疗措施，病人如能度过脑出血危险期，后期可以依靠长期口服降压药来治疗。

临床上，根据病人具体情况，对高血压脑出血急性期病人的血压监测采用不同的动态观察策略与方案。对于出血量较少，行开颅血肿清除手术的病人，采用无创血压监测，0.5h监测1次，同时注意观察袖带对病人上臂的影响，2h～3h更换所测血压的手臂，避免因袖带较频繁测血压而损伤上臂皮肤或软组织。对开颅手术后的病人，建议前3d～7d同时应用有创血压监测和无创血压监测，由于病人术后血压大多不稳定，这样既可以监测到病人即时血压，同时可以避免有创血压容易受外界影响的缺点。高血压脑出血急性期的病人，入院1d～2d需禁饮食，此种情况下应用微量泵静脉给予血管活性药物控制血压，当病人胃肠道功能有所恢复后，即给予病人流质饮食，此时建议根据病人情况加用口服降压药物，同时不停止应用微量泵静脉给予降压药物。因这是血压控制的过渡阶段，所以建议仅给予无创血压监测即可，测量血压的时间亦可2h～3h1次。同时根据病人血压情况，逐渐减少静脉降压药物的应用。

2.2 护理对策 鉴于颅内高血压脑出血急性期病人的生命体征对其颅内情况影响较大，所以一定要做到严密监测生命体征变化，以便随时做出相应的处理。1h～2h观察并记录病人脉搏、呼吸、意识、血压、瞳孔、血氧饱和度1次，最重要的是与术前病人瞳孔的情况相比较，瞳孔的变化反映病人颅内病情的变化，如出血、脑干梗死等，这些变化对病人预后有重要影响。观察血压的变化对此类病人极其重要，无论病人术前有无高血压病史，都建议应用血管活性药物使病人收缩压（SBP）控制在120mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa）～150mmHg。

对此类病人应做到合理给药，正确掌握给药途径、速度、时机，做到现配现用，用0.9%氯化钠注射液60mL＋乌拉地尔150mg配伍，应用微量泵持续静脉泵入，根据血压随时调整给药速度，以便尽可能控制血压在（130～150）/（80～90）mmHg，防止血压过高引起颅脑出血的进一步增加。血压过低脑灌注量不足可引起脑缺血，甚至导致脑血管痉挛、脑梗死，因此，对高血压脑出血急性期进行动态血压监测极其重要，当收缩压低于100mmHg时，应及时采取相应护理或治疗措施。

2010年最新公布的美国心脏学会/美国卒中学会对自发性脑出血降压治疗的推荐意见如下：若收缩压＞200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg，建议持续应用静脉降压药物快速降压；若收缩压＞180mmHg或 MAP＞130mmHg，并且存在颅内高压的可能时，应监测颅内压，并间断或持续应用静脉降压药物，保持脑灌注压＞60mmHg；若收缩压＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压，目标血压为160/90mmHg或MAP为110mmHg［5］。对此，在临床应将血压控制在（130～150）/（80～90）mmHg，MAP在70mmHg～100mmHg，维持中心静脉压在8cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～12cmH2O，并尽可能地减少病人的血压波动幅度。

3 讨论

进行动态血压监测同时积极采取相应的治疗及护理对策，对控制并稳定病人血压有良好的效果，能减少病人脑出血血肿扩大、术后再出血的发生率，对提高病人存活率具有重要意义。

急性脑出血抗高血压治疗试验（antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH）和急性脑出血强化降压试验（intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）两项关于脑出血后急性期降压的前瞻性试验，分别于2005年和2006年启动［6］。INTERACT研究是主要在中国开展的一项开放性、随机对照研究［7］。目前研究表明脑出血后早期强化降压在临床上是安全可行的，而且有可能减少血肿的扩大［7］。为进一步评估脑出血急性期血压对疾病转归的影响，提供血压管理的明确答案。

病情观察是医疗卫生护理工作中的重要环节之一，可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据，有利于判断疾病的发展趋向和转归，了解治疗效果。对高血压脑出血急性期病人的病情观察，需要护理人员具备高度的责任心、细心、耐心和丰富的临床经验，同时注意与医生积极配合。对高血压脑出血急性期病人进行严密血压监测，可以第一时间发现病人血压变化，对控制并稳定病人血压有良好的效果。对病人与家属进行互动式健康教育，使病人及其家属了解疾病相关知识、相关影响因素、疾病治疗的注意事项［8］，能减少脑出血血肿扩大、术后再出血的发生率，对提高病人存活率具有重要意义。

［1］陈胜海，周军，寿华达.脑出血早期血压变异对继续出血和预后的影响［J］.浙江实用医学，2011，16（6）：408－409.

［2］刘东辉.早期血压控制对急性脑出血的影响［J］.中国医药指南，2012，10（4）：167－168.

［3］刘文生.24h血压监测在脑卒中二级预防中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（5）：41－42.

［4］Qureshi AI，Tariq N，Divani AA，etal.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage［J］.Crit Care Med，2010，38（2）：637－648.

［5］Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2108－2129.

［6］Anderson CS，Huang Y，Wang JG，etal.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial（INTERACT）：A randomized pilot trial［J］.Lancet Neural，2008，7（5）：391－399.

［7］李海燕，谢齐群，杨美玲，等.急诊护理干预对脑出血病人预后的影响［J］.全科护理，2012，10（4C）：1065－1066.

［8］杨鹰，俞立进，王者咸.互动式健康教育在高血压脑出血病人中的应用［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：494－495.