早期目标导向治疗脓毒性休克病人的护理1）

胡 安

脓毒性休克是急诊科最严重、病情发展最迅速、死亡率很高的急危重症，几小时内可导致微循环障碍、代谢障碍、多器官功能衰竭，大部分病人死于多器官功能衰竭。据有关报道，脓毒性休克的发病率超过心肌梗死，是危重症病人的首位死亡原因［1］。在发表“2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南”后，我科收治了脓毒性休克病人17例，采取早期目标导向性治疗护理病人，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年—2008年我科收治的脓毒性休克病人19例为对照组，其中男14例，女5例；年龄18岁～59岁；重症肺炎11例，重症胰腺炎2例，急性胆囊炎6例。选择2009年—2012年我科收治的脓毒性休克病人17例为观察组，其中男13例，女4例；年龄21岁～57岁；重症肺炎11例，重症胰腺炎2例，急性胆囊炎4例。病人入院时均有典型的原发疾病症状，寒战、高热，体温高于39℃，出汗多，四肢冰凉，血压下降，肝、肾功能减退，烦躁不安、抽搐甚至昏迷，入院后很快进入休克状态，尿少甚至无尿；实验室检查：26例病人白细胞计数增高；11例病人白细胞计数降低，红细胞比容和血红蛋白增高，血小板进行性降低，肌酐和尿素氮增高；血气分析：电解质多有改变，都有低氧血症、代谢性酸中毒；出血、凝血指标多有改变。入院后诊断为严重脓毒症或脓毒性休克。两组一般资料经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理方法，观察组采用目标导向性治疗护理措施及方法。早期目标导向治疗脓毒性休克的重点在于早期抗休克治疗护理，在6h内达到复苏目标可纠正血流动力学异常，改善组织缺氧，防止向多器官功能衰竭综合征（MODS）发展［2］。应在第一时间将病人安置于清洁安静舒适的病房，平卧，抬高病人头部10°～30°。

1.2.1 早期液体复苏 给予充分的血容量支持，可从静脉及胃肠道补给，保证组织灌注，快速扩容以增加心排血量和运输氧的能力，保证脑组织及各器官组织氧的供给，迅速恢复循环血容量，减少器官血流灌注不足的时间，防止发生多器官功能衰竭。①迅速建立3条静脉通道，使用静脉留置针，穿刺近心端的大血管，1条静脉通道用于输入大量的液体及药物，另1条用于泵入多巴胺等特殊升压药物，第3条用于采血检验，保证准确的采血时间及采血量，使检验顺利进行，减少检验误差，能很好地作为临床诊断、治疗、护理的参考值。如果由于病人微循环差，穿刺不顺利，立即给予中心静脉置管，保证液体迅速进入体内，防止休克进行性加重。②脓毒性休克早期，病人均有血容量不足，根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度，晶体与胶体交叉输入，盐水宜慢，葡萄糖液体可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生，同时给予胰岛素持续泵入，促进糖类代谢，维持血糖6mmol／L～8mmol／L，以免发生高血糖反应［3］。③从胃肠道补充液体，特别是心功能不全的病人，静脉内不能大量补液，且输入的速度不能太快，可从胃肠道补充液体，清醒的病人给予口服补液，昏迷的病人给予插胃管补液。④准确记录出入量。出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等，用量杯准确测量出入量并记录，作为补液的参考值。⑤监测中心静脉压（CVP），每小时1次，维持中心静脉压8cmH2O（1cmH20＝0.098kPa）～12 cmH2O［1］。

1.2.2 给予高级生命支持，保证全身各组织器官的供给 首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，维持呼吸每分钟12次～16次，氧饱和度大于90%，动脉血SrO2＞80%，中心静脉或混合血氧饱和度＞70%，血气分析每小时1次，如氧饱和度不稳定且＜90%、动脉血SrO2＜80%时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，保证全身各组织器官氧的供给。

1.2.3 密切监测血压的变化 血压是休克的一项重要指标，做好血压的监测，10min～30min 1次，监测血压及平均动脉压（MAP）等，早期发现休克的指证，早期进行目标导向性治疗及护理，早期维持收缩压＞90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），＞70mmHg，同时监测病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间，若不能维持上述指标，在补充血容量的基础上，给予血管活性药物多巴胺或去甲肾上腺素等微量泵泵入维持血压，根据血压调整药物泵入速度。但在休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，可以造成血压“假性”升高，此时如果使用降压药，将会引起严重后果［3］。因此，脓毒性休克病人休克早期，可以将病人的血压维持相对稍高。

1.2.4 持续监测体温 给予体内外低温护理，降低病人体温，降低组织耗氧量，改善缺氧。将亚低温治疗仪体温探头用75%乙醇擦拭干燥，用纸胶布贴于病人腋窝处持续监测体温，头部给予亚低温治疗仪冰帽冰敷，体内给予2℃～8℃低温液体输入，降低病人的体温，同时降低脑组织及全身组织器官的耗氧量。降温的速度不宜过快，以0.5℃～1.0℃为宜，输入低温液体的量以降温的速度及体温调节，体温降至35℃～36℃为宜。同时病人四肢冰凉，给予肢端热水袋保暖，水温45℃～55℃，2h更换热水1次，防止烫伤。

1.2.5 留置尿管准确记录尿量 留置尿管量少时，用注射器准确测量尿量。尿量即可反应肾的微循环灌注量，也可间接反映重要脏器血流灌注情况，当血压维持在80mmHg，尿量＞30 mL／h时，表示肾灌注良好。当冷休克时，袖带法血压听不清，而尿量尚可时，表示此血压尚能维持肾灌注，反之使用血管收缩剂，血压虽在90mmHg以上，但四肢皮肤湿冷，无尿或少尿，提示肾和其他脏器灌注不良，预后差。另外，做好肾功能的实验室检查，当尿量多、尿比重低、尿素氮和肌酐增高时，要警惕 “多尿性”的肾衰竭［3］。

1.2.6 血气分析 每小时进行1次动脉血气分析，维持动脉血pH值为7.35～7.45，PO2为80mmHg～105mmHg，PCO2为3 5mmHg～4 5mmHg。静脉血气分析，维持静脉血pH值为7.31～7.41，PCO2为41mmHg～51mmHg。我科应用血气生化多项快速测试片匣进行血气分析，5min就能检测出结果，提供了治疗依据，采取有效措施，及时纠正血液酸碱度，维持酸碱平衡及电解质平衡。

1.2.7 心率判断 脓毒性休克时，机体处于高代谢状态，同时细菌毒素和代谢产物对心脏作用，故心率代偿性增快至100／min以上，一旦下降至60／min～70／min，常提示心脏不能代偿而即将停止跳动，而不要误认为心功能改善［3］。

1.2.8 抗生素及药物的特色应用 采取“降阶梯式治疗”，实行“猛拳出击全面覆盖”的原则，控制感染，阻止感染继续加重。

1.2.9 补充能量 每日补充热量大于6 500J，从胃肠道及静脉补充，从胃管内注入营养丰富的高蛋白流质饮食，必要时给予胃肠道外营养补充三磷腺苷、氨基酸和葡萄糖等。

2 结果

对照组病人治愈4例，死亡15例，治愈率21%，死亡率79%；观察组病人治愈12例，死亡5例，治愈率70%，死亡率30%。两组治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

早期目标导向性治疗概念是2001年由Rivers等提出的，以在感染性休克发病6h内达到复苏为目标，力争在“隐蔽性休克”状态下（相当于感染性休克早期）即能发现重症病人，以便及早纠正血流动力学异常和全身性组织缺氧，防止发生更严重的炎症反应和急性心血管功能衰竭。接受早期目标导向性治疗的病人6h内输血、输液量及多巴酚丁胺使用量均大于常规治疗者，7h～72h输血、输液量及药物使用量均少于常规治疗者，已达到治疗目标并得到有效的巩固，早期目标导向性治疗方案强调治疗的时间性，更重要的是将在生命体征正常情况下的组织缺氧提高到临床水平，找出相应的定量监测指标，进行针对性治疗，从而逆转了器官功能衰竭的出现或进行性加重，降低了病人的病死率［4，5］。早期目标导向性治疗的护理措施简单、护士容易掌握，可行性强，是提高脓毒性休克病人护理质量的好方法。脓毒性休克病人入院时常常已处于组织低灌注和缺氧状态，通过快速扩容，增加心排出量和输氧的能力，纠正血流动力学异常，改善组织缺氧，防止脓毒性休克的进一步恶化。早期目标导向性治疗护理措施强调动态监测各项指标，在监测的指导下，进行针对性治疗和护理，从而可逆转器官功能衰竭的出现或进行性加重，达到早期复苏的目的，早期复苏可增强重病人对后续治疗的敏感性［1］，减轻对重要脏器功能的损害，降低其死亡率［6］。脓毒性休克的发生来势凶猛，病情危急，且病原菌不明，常带来治疗困难，实行“猛拳出击全面覆盖”的原则，可控制感染，阻止感染继续加重。早期目标导向性治疗护理措施中应用了高效的抗生素控制感染，抑制病原性微生物的生长繁殖，可以改善严重感染和感染性休克病人的结局［3］。

［1］夏欣华.严重脓毒症患者早期目标针对性治疗的监测与护理［J］.岭南急诊医学杂志，2006（6）：466－467.

［2］陈立新.早期目标导向液体治疗在感染性休克的应用研究［J］.中国现代药物应用，2010（10）：9－10.

［3］张文武.急诊内科学——感染性休克［M］.北京：人民卫生出版社，2007：224－234.

［4］何征宇，皋源，王祥瑞，等.早期目标导向治疗在感染性休克中应用的临床探讨［J］.中国危重病急救医学，2007（19）：14－16.

［5］陈齐红，郑瑞强，林华，等.感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究［J］.中国危重病急救医学，2008（20）：534－537.

［6］樊宇荣.感染性休克患者早期目标导向治疗的临床应用［J］.实用医学杂志，2009（5）：733－735.