护理人员批判性思维能力培训现状及发展策略1）

毛秋婷，曾铁英

护理批判性思维能力是指护理人员合理质疑，并用科学的方法解决问题的能力，主要体现在善于发现问题及作出临床决策［1］。随着优质护理服务示范工程的进展，对护理人员的服务质量提出更高标准，这就要求护理人员要运用批判性思维思考问题、提出问题，在结合自身临床经验与病人意愿基础上，通过各种途径找到解决问题的方法。批判性思维能力是护理技能的重要组成部分，可以将临床护理的实践经验上升为理论，从而为解决护理问题提供科学的依据［2］。本研究将国内外护理人员批判性思维能力培训现状及发展策略进行综述。

1 国内外循证护理批判性思维能力培训现状

批判性思维（critical thinking）又称评判性思维，是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。国外在20世纪90年代已对批判性思维能力培养进行研究［3］，而我国起步较晚，在实践过程中忽略了护理人员批判性思维能力的培养。有研究表明，护士缺乏批判性思维能力是护理实践过程中的主要障碍之一［4］。近几年国内外护理研究者对护理人员的批判性思维能力的培训展开了进一步研究［5，6］。研究者主要从不同的角度，如教学模式、教学方法、课程设置、评价方法或者临床实践指南中护理方法的改进等来研究如何培养护生的批判性思维能力［7，8］。批判性思维能力作为护理实践技能不可或缺的一部分，其培训仍面临一些困难，国内虽然已有高校将批判性思维能力培养融入教学中，但效果并不理想［9，10］，这可能与批判性思维能力培养在我国起步较晚以及教学策略、方法缺乏有效性等有关。因此，护理专家呼吁应重视批判性思维教学，要求把它当做一项目标，加强批判性思维能力的培养［11］。

2 开展批判性思维能力培养的重要性

临床护理实践的核心思想是批判性地接受现有的专业知识，并将其转化为可应用于临床实践的证据。批判性思维是指导护士在临床工作中对病人的问题能独立作出最优护理决策，为病人提供个性化服务［6］。在校护生是未来护理团队的主力军，将来主要工作是从事临床护理。护理的工作程序可大致概括为护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施及护理评价5个连续不断的循环过程，其实质就是批判性思维的运用过程。护理评估过程中需要对病人相关的资料进行批判地、全面地搜集整理分析，以确认病人现存或潜在的护理问题，从而为护理诊断及制定相关措施奠定基础；护理诊断的确定要求护理人员运用批判性思维对病人疾病种类及其轻重缓急有清晰的分类，从而为制订护理计划提供依据。护理计划是指护理人员根据病人存在的护理问题制订相关计划，以满足病人的具体需要。此过程中要求护理人员批判性地翻阅相关杂志，查阅大量文献，搜集大量信息，以找出与问题相符的资料并制订计划。护理实施及评价则是将获取的最佳方案运用到实践中，并对实施的效果进行评价，此阶段是批判性思维综合应用过程，通过不断评价反思找出最有效护理措施，使病人获得全面满意的护理服务，不断促进护理质量的提高。由此可见，批判性思维能力对护生以后临床实践工作将产生重大影响。因此，批判性思维能力的培养要从学校抓起，从而为其进入临床实践工作打下良好的基础。

3 加强批判性思维能力培训的策略

在我国，受“尊师重道”的传统文化及其形式主义教条化影响，护生在校大部分时间接受被动灌输式教学，导致护生进入临床后也往往处于被动地位，习惯于按医嘱行事，很少进行主动思考作出决策，影响了批判性思维能力的提高［12，13］。因此在加强批判性思维能力的培养过程中，需要护生、护理教育者、临床护理工作人员、护理带教老师的共同努力，逐渐取得进步、不断提高。

3.1 高等教育阶段 高等护理教育对护生批判性思维能力的培养至关重要，为护生进入临床开展实践活动提供坚实的基础。护生受以往初级应试教育影响，思维能力受到一定限制，而在高等教育阶段护生自由支配时间较多，能够充分表达自己的意见、想法，且有机会接受系统科学的学习安排，再加上此阶段学生思维活跃，时间、精力充足，因此开展批判性思维能力培训是其进入临床后能够灵活运用批判性思维思考问题的关键阶段。

批判性思维的组成包括智力因素、认知技能因素和情感因素［14］。智力因素指护理学相关的专业知识，包括护理学知识、人文知识以及医学知识等。认知技能是指能够帮助个体在批判性思维过程中综合利用知识和经验，作出符合情景的判断。情感态度因素是指护生在进行批判性思维时的心理状态、意愿及倾向，包括自信负责、诚实公正、好奇执著、谦虚谨慎、独立思考和有创造力等。对于以上因素，智力因素是基础，认知因素是核心，情感因素是补充，三者相互渗透［15］。智力因素很重要，但认知技能及情感态度更要注重培养，这样才能从整体上提高护生的批判性思维能力，在我国由于高等护理教育开展时间较长，而且要经过选拔性考试，因此护生的智力水平较高，但受传统教学等因素影响在认知技能和情感态度方面水平不及国外［16］。建议革新护理教育模式，鼓励护生早期进入临床进行实践，在实践一段时间后再进行理论知识的学习，即采取理论与实践教学并进的形式，将理论与实践联系起来，促进护生对所学理论知识的内化，培养灵活运用知识能力和技巧。

在教学方法上，采用新型的教学法如PBL教学法［17，18］、档案学习法［19，20］、概念 图 法［21，22］等来 促 进 护 生 主 体 意 识 的 培 养。在新型教学法中能够充分发挥自己的思维，说出自己的观点，以培养自信负责、好奇执著的精神及创新能力。在教学评价上，要注重过程性评价，而不能主要依靠结论性、总结性评价来评估教学效果。有调查显示，自评式过程性评价更能促进护生批判性思维能力的培养［23］。教育者的自身素质对提高护生批判性思维能力也发挥着至关重要的作用。教育者应不断提高自身批判性思维能力，在教学过程中不仅要运用合理积极的教学策略激励护生主动思考问题，不断激发其好奇心和创造力［24］，而且要培养护生在校期间成就感，给予护生更多鼓励及信心。据赵芳芳等［25］调查显示，增加护生成就感有利于护生批判性思维能力的培养。另外，有研究表明，阅读课外书籍也可促进护生批判性思维能力的培养［26］。因此，教师要求护生掌握专业书本知识的同时还应向护生推荐好的课外书籍并积极鼓励护生多看报、多阅读，以拓宽知识领域，培养批判性思维能力。

3.2 临床实践阶段 批判性思维是一种较为抽象的思维技巧，虽然护生在校期间已对相关技巧有所掌握但运用仍较为复杂，这就需要临床带教老师在批判性思维技巧方面投入较多的精力和时间，采取相应的策略促进护生批判性思维能力的培养。批判性思维共有6方面的特质［27］，包括寻找真相，即对寻找知识抱着真诚和客观的态度；开放思想，对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能；分析能力，能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果；系统化能力，有组织、有目标地去努力处理问题；批判性思维的自信心，对自己的理性分析能力有把握；求知欲和认知成熟度，对知识好奇和热衷，并尝试学习和理解。带教老师不仅要考查护生的理论知识的掌握，更重要的是培养临床护生批判性思维的特质。

在带教过程中，一方面，带教老师对于某一临床问题不仅仅是给出一种简单明确的答案，而是要培养学生创新意识，指导护生如何思考问题、发现问题、如何有效找到解决问题策略，在此过程中恰当地贯穿批判性思维的解释、分析、评价、推理等系统化的能力去寻找真相。对于临床较为常见或罕见的病例可组织护理查房，鼓励护生在查房过程中讨论、各抒己见、开放思想、大胆质疑、提出问题，在学习探讨中充分培养护生运用知识的技巧，激发其好奇心、创造力，促进其作出临床决策［28］。另外，鼓励护生将自己在实践过程中的经验、感受等以反思日记的形式及时记录下来。据Fakude等［29］调查表明，反思日记写作能促使护生在学习中自我判断、自我调节、自我反馈，使学生在运用理论模型和概念分析事物过程中提高思辨水平，是培养学生批判性思维能力和自主学习能力的有效策略之一。另一方面，带教老师应注重临床教学评价反馈。教学反馈是临床护理实践中必备的因素之一，旨在带教者和学习者对自我表现评价的互动过程［30］。带教者在反馈中要注意反馈形式的多样化，反馈沟通的技巧性以及反馈的时间、环境的合理性，从而形成正向反馈［31］。通过合理的正向反馈可以及时发现问题，鼓励护生深入思考并学会如何有效地解决问题，同时增加其自信负责、独立思考、谦虚谨慎的特质以及自主创新的能力［32］。

总之，作为护士必须具备的核心能力之一——批判性思维能力是提高护理质量不可或缺的要素。因此，护理教育者应将批判性思维能力的培养不断融入到教学、带教过程中，在学习借鉴国内外成功的教学模式、教学方法等方面着重提高护生认知技能因素和情感态度因素［33］，以进一步优化我国护理教学质量和提高临床护理实践水平。

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