社区糖尿病病人管理模式研究进展1）

王欣国，吕伟波，丁 晔，徐 燕

糖尿病是一种慢性终身性疾病，晚期并发症严重威胁人们的身心健康，它已成为当前我国继肿瘤、心脑血管疾病之后第3位慢性非传染性疾病［1］，是全球第5位致死原因［2］。随着我国社会的老龄化、城市化，糖尿病患病率将呈逐年上升的趋势［3］。据最新调查显示，我国现有9 200万糖尿病病人，另有1.48亿糖尿病前期病人，成为世界上糖尿病病人最多的国家［4］。1991年，世界卫生组织就出台了《发展国家糖尿病规划指南》，指导各国制定符合本国实际的糖尿病防治计划。我国也于1997年将糖尿病列为国家慢性病防治的重点之一，明确提出了糖尿病的防治具体目标、任务、对策和措施，并于2007年启动医院－社区糖尿病一体化管理模式试点工作。国内外研究表明，以社区为基础对老年慢性病病人实行家庭护理，持续开展健康促进，有利于社区老年慢性病病人的康复［5－7］，是预防和控制糖尿病的最佳策略。目前国内外社区糖尿病病人的管理模式有很多种，如全程管理模式、团队管理模式、病人自我管理模式、社区－医院一体化管理模式、群组看病模式、分级管理模式、分级分层管理模式等。这些模式都是以社区为基础对糖尿病病人进行疾病管理，通过健康教育提高病人对糖尿病的认识，促进病人通过血糖的自我监测、规范的药物治疗、饮食治疗和体育锻炼，达到控制血糖稳定，预防并发症的发生，提高生命质量的目的。现重点介绍自我管理模式、全程管理模式的有关情况，并在分析两者特点的基础上探讨了适合我国卫生发展现状的管理模式。

1 自我管理模式

自我管理模式是在医务人员的协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动的一种慢性病管理模式，它强调医、患双方的共同参与以及病人对自身健康的责任与潜能，特别适合需要终身管理、涉及生理－心理－社会多方面问题的慢性疾病的日常管理。自我管理的理论基础源自心理学心理行为治疗领域，即个体可以在改变行为、促进健康的过程中发挥重大作用［8］。自我管理的实质是病人的健康教育，它通过系列健康教育课程教给病人自我管理所需的知识、技能以及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在医生的有效支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题［9］。

1.1 自我管理模式在糖尿病病人中的应用 自我管理模式在糖尿病病人中应用的实质是病人的健康教育问题。通过对病人的健康教育发挥病人最大的自我管理潜能，激发病人的主观能动性，使病人从被动接受治疗、护理转变为主动参与治疗、护理，控制血糖，增加保健意识，提高自控能力，调整生活方式，最终实现控制病情，提高生活质量［10］。其内容一般包括，①糖尿病病人自我管理相关知识，如饮食控制、药物治疗、运动治疗等；②糖尿病病人自我管理的态度和认识；③糖尿病病人自我管理行为，如饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我监测血糖、低血糖的预防及处理、足部自我护理、配合医生进行随访和并发症的早期发现等。教育过程更侧重于病人的主动参与，在理解掌握相关知识、技能和增强管理疾病信心的同时，有针对性地制定个人目标和行动计划，并及时向教学团队反馈计划完成情况和分享解决问题的方法，使参与者共同受益［11］。

1.2 自我管理模式在糖尿病病人中应用的效果评估

1.2.1 评估内容 自我管理模式在糖尿病病人中应用效果的评估内容主要从病人自我管理知识水平、自我管理行为、生存质量、卫生资源利用状况等方面进行评价。

1.2.2 评估工具 评估工具主要包括糖尿病病人自我管理水平评估和生存质量评估两大部分。常用的糖尿病病人自我管理水平评估工具有：①糖尿病自我护理行为简表（the summary of diabetes self－care activities，SDSCA），由美国慢性病研究组的Toobert等［12］在综合多个研究结果的基础上提出，有11个条目，根据病人过去1周的普通膳食、特殊膳食、锻炼、血糖监测、足部护理和吸烟等6方面的行为状况来评价病人的自我管理水平。该量表具有较好的信度、效度，在国外应用较为广泛。但该量表仅限于评价糖尿病病人的行为，不能对病人自我管理知识和态度进行评价。②2型糖尿病病人自我管理量表（2－SCS）［13］。此量表有5个分量表：规律运动、控制饮食、遵医嘱服药与血糖监测、足部护理、高血糖及低血糖的预防与处理。2－SCS量表采用李克特5级计分法，完全做到计5分，经常做到计4分，有时做到计3分，很少做到计2分，完全没做到计1分，采用得分指标进行评价。③美国密西根糖尿病研究和培训中心设计的糖尿病系列量表，包括糖尿病态度量表 （diabetes attitude scale，DAS）、糖尿病管理评定量表（diabetes care profile，DCP）、糖尿病自我效能量表（diabetes empowerment scale，DES）、糖尿病知识测试量表（diabetes knowledge test，DKT）等。④国内应用量表，目前国内关于糖尿病自我管理研究中应用的测评工具大部分为参照国外量表制定的中文版，如中山大学附属第一医院陈霭玲等翻译并检验的中文版糖尿病管理评定量表（DCP）、糖尿病知识测试量表（DKT）。其中DCP在社区和医疗中心的信度和效度检验发现每个副量表的Cronbach’sα系数在0.60以上，最高的达0.95；DKT信度和效度的检验发现其Cronbach’α系数为0.70以上，并且两者表现出较好的结构效度［14］。

常用的糖尿病病人生存质量评估既有普适性量表也有糖尿病专用量表。国外的普适性量表有：健康状况问卷（short form 36health survey questionnaire，SF－36）、诺丁汉健康调查表（nottingham health profile，NHP）、WHOQOL、生命质量量表（the well－being questionnaire，WBQ）等；专用量表有：糖尿病生命质量量表（diabetes quality of life measure，DQOL）、Meadowas发表的糖尿病人特异生命质量量表（diabetes health profile，DHP）等。国内关于糖尿病人生存质量的量表有冯正仪等［15］于1995年发展的糖尿病人生存质量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL），偏重于糖尿病人行为和精神方面的评价，中山大学统计教研室的方积乾教授等研制的SF－36，糖尿病生存质量特异性量表（diabetes specific quality of life，DQOL）［16］。

1.3 自我管理模式的不足之处 作为一种新的研究领域，糖尿病病人自我管理在实际应用中仍存在一些问题，如自我管理教育停止后1个月～3个月随访时，病人糖化血红蛋白水平出现反弹，这说明病人自我管理的效果随时间的淡化而淡化［17］。自我管理健康教育的最终目标是改变病人的不良生活方式，促进健康，而其行为的长远影响需要通过远期评价来反映，因此对于自我管理模式的长期效果应做进一步的研究。

2 全程管理模式

全程管理最早由美国提出，20世纪80年代末期，美国为了解决医疗费用上涨的问题，通过全程管理推出有效的举措，在降低医疗费用的同时，保证了病人在整个医疗过程中得到他们所需要的医疗服务［18］。美国全程管理协会给全程管理下的定义为：“全程管理”是通过倡导、交流、教育和明确各类医疗机构的服务内容，以保障病人自患病至康复全过程利益的过程［19］。到21世纪，在大多数全程管理系统中，护士充当了全程管理负责人（NCM），充当合作者、结合者、协调者的角色，确保以最少的资源满足病人的医疗需求［20］。

2.1 全程管理模式在糖尿病病人中的应用 全程管理可分为入院前、入院和出院后3个医疗服务阶段，因为护士具有良好的专业背景，并且与病人接触时间较长，是全程管理的最佳实施者［21］。美国护士协会给NCM下的定义为［22］：在改善卫生机构分散状态和提供重复服务的现状，保证有效医疗资源的实效性，达到较好成本效率的前提下，以动态、持续的方式向特定人群提供并协调各种医疗卫生服务，满足个体医疗卫生需求的过程。全程管理的首要目的是使糖尿病人最终实现有效自我管理（self management），其实施过程包括3个方面，①健康教育中灌输成本效率理念并支持、鼓励病人遵守自我管理计划，克服自身惰性；②协调各方医疗卫生资源，如健康教育者、社区医师等照护力量；③评估糖尿病病人病程和相关并发症发生危险。

2.2 全程管理模式在糖尿病病人中应用的效果评价 因全程管理的最终目的也是使病人做到自我管理，所以自我管理评价指标中如糖尿病病人自我管理水平评估量表和生存质量评估量表等皆可应用。同时一些医学指标如血压（BP）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、成本效率分析等在研究中经常应用。

2.3 全程管理模式的不足之处 全程管理在长期护理中取得较大的成功，毫无疑问，病人出院后的长期护理是全程管理的一个重要阶段。这时的绝大部分工作是以护理人员为主，医生医嘱和治疗计划支配着病人的护理。但全程管理更多地强调是医疗资源的整合与利用，我们努力最终的目的是增进病人的健康状况，改善病人自我管理的能力，如此看来，全程管理更多地强调医护人员方面的努力，而病人方面病人自我管理的理念强调不够。

21世纪初，我国医护人员开始重视糖尿病等慢性病的社区管理，也将视线逐步转移到出院后病人的延续性医疗护理干预。如医院－社区护理互动管理模式或双向转诊模式［23］，为病人提供绿色通道［24］。多数研究重点围绕门诊－住院－出院后全程的糖尿病健康教育模式［25，26］，却缺少了对病人自我管理效能的重视和评价。现阶段在全国推行的糖尿病分级分层管理模式的管理着眼点仍在对糖尿病人的治疗，忽略了糖尿病病人大部分时间在家控制血糖时缺乏专业的指导和日常管理这一突出问题，导致我国糖尿病病人普遍存在“一高三低”的管理水平低下现象，即患病率高、糖尿病知识知晓率低、血糖控制率低、生存质量低。如何根据我国卫生资源分布不均衡，基层卫生力量薄弱的现实情况，结合全程管理模式和病人自我管理模式的特点，对糖尿病病人进行家庭护理，这值得我们做进一步研究。

［1］中华人民共和国国家统计局.2005年全国1%人口抽样调查主要数据公报［EB／OL］.［2006－01－01］.http：／／www.stas.tov.cm.

［2］孙颖，单忠艳，姜雅秋.中国医科大学附属第一医院1991至2010年住院糖尿病患者死亡原因调查［J］.中国医科大学学报，2011（10）：949－951.

［3］中国2型糖尿病防治指南制订委员会.中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：中华医学会糖尿病学分会，2007：1－2.

［4］Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Eng J Med，2010，362：1090－1101.

［5］Kenny C，Pierce M，Gerty MC.A survey of diabetes care in general practice in Northern Ireland［J］.Ulster Fed J，2002，71（1）：10－16.

［6］杨惠勤，付东波，莫东梅.上海浦东慢性病自我管理项目实施效果评价研究［J］.中国初级卫生保健，2002，16（7）：17－20.

［7］张建凤，于卫华.城市社区老年慢性疾病家庭护理干预模式研究［J］.护理研究，2001，15（3）：136.

［8］傅东波，傅华.慢性病自我管理［J］.中国慢性病预防与控制，2002，10（4）：93－95.

［9］Higgins DM，Liu T.Asthma self－management：Do patient education programs always have an impact［J］.Arch Inter Med，1999，159：2422－428.

［10］檀平，董建群.糖尿病病人自我管理研究进展［J］.中国慢性病预防与控制，2011（4）：435－439.

［11］The American Diabetes Association.National standards for diabetes self－management education programs：Task force to revise the national standards［J］.Diabetes Educ，1995，21：189－193.

［12］Toobert DJ，Hampson SE，Glasgow RE.The summary of diabetes self－care activities measure：Results from 7studies and a revised scale［J］.Diabetes Care，2000，23：943－950.

［13］Wang JS，Lin CC.Self－care behavior and related factors in outpatients newly diagnosed with non－insulin－dependent［J］.Journal of Nursing，1998，45（2）：60－70.

［14］陈霭玲，张振路.糖尿病病人自我管理水平和生存质量相关性研究［J］.中国行为医学科学，2006，15（5）：434－436.

［15］冯正仪，戴宝珍，顾沛，等.糖尿病病人生活质量的评估研究［J］.中国行为医学科学，1995（3）：137－139.

［16］方积乾.生存质量测定及应用［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：165－191.

［17］Norris SL，Engelgau MM，Venkat KM.Effectiveness of self－management training in type 2diabetes：Systematic review of randomized controlled trials［J］.Diabetes Care，2001，24：561－587.

［18］Weil M，Karls J.Historical origins and recent developments in case management［M］.San Francisco Calif：Jossey－Bass Publishers，1985：148－149.

［19］Louis R，Deborah R，魏东海.美国医疗系统的个案全程管理［J］.中国医院，2004（12）：77－78.

［20］Kersbergen AL.Case management：A rich history of coordinating care to control costs［J］.Nursing Outlook，1996，44（4）：169－172.

［21］Stuckey HL，Dellasega C.Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change（DYNAMIC）：Study design and baseline characteristics in the chronic care model for type 2diabetes［J］.Contemporary Clinical Trials，2009，30（4）：366－374.

［22］Gabbay RA，Lendel I，Saleem TM，et al.Nurse case management improves blood pressure，emotional distress and diabetes complication screening［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2006（71）：28－35.

［23］张利，刘爱珍.1995—2004年我院慢性非传染性疾病收治情况分析［J］.右江民族医学院学报，2006（4）：649－650.

［24］李玫，许瑞珍，孙涛.糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式的实施［J］.护理研究，2009，23（6A）：1495－1496.

［25］苏少茹，陈先辉，陈文.糖尿病病人医院社区连续性健康教育效果评价［J］.海南医学院学报，2009，15（1）：87－89.

［26］范丽凤，潘长玉，田慧.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践［J］.中华护理杂志，2001，36（4）：249－252.