甲状腺微小乳头状癌的临床诊断

李 科 李 莉

广东惠州市中大惠亚医院外一科 惠州516081

临床将直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。该病起病隐匿，症状不明显，漏诊和误诊率高［1］。高分辨率超声和细针穿刺细胞学检查等技术的广泛应用，对提高PIMC的早期诊断率发挥重要作用。为探讨PTMC的诊断特点，2011-11—2012-11，我们对44例PTMC患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例患者中男6例，年龄15～79岁，平均(42.63±11.24)岁;女58例，年龄13～76岁，平均(39.23±10.12)岁。均进行手术治疗并经病理证实。

1.2 诊断方法

1.2.1 高频超声检查 患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部。使用荷兰飞利浦公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz。对甲状腺进行连续纵切、横切、斜切等多切面扫查。详细检查甲状腺的大小、回声，重点观察病变肿块的数目、部位、大小、形态、内部回声、有无钙化等。彩色多普勒血流显像观察肿瘤内外血管走向和分布情况。同时检查双颈部、双锁骨上区是否有肿大淋巴结及其回声特点。PTMC的超声图像特征为:(1)病灶包膜完整或不完整，边界模糊，可出现不规整如蟹足样向周围浸润等形态。少数发生囊性变，范围也较小。(2)病灶内部以均质或不均质低回声为主，并可见沙粒状强回声钙化灶后方伴声影。病灶内部或周边血流丰富。(3)病灶后方可有回声衰减现象，部分可发现同侧颈淋巴结转移。以上特征中若以出现≤2 min的砂粒样微钙化，为PTMC的特异性影像，尤其当孤立钙化时应该高度怀疑PTMC可能。

1.2.2 CT扫描 由于CT的扫描层的厚度为5 mm，故可发现＜1 mm以下的甲状腺微小结节。虽然对判断结节的良恶性特异性不高，但对评估癌肿的侵犯程度及有无淋巴结转移诊断作用。

1.2.3 磁共振成像(MRI)MRI需采用特殊的颈部线圈，对小病灶的提示及判断肿瘤侵犯范围有较高准确率。但MRI对未出现颈淋巴结转移和直径较小及未侵犯甲状腺周边组织的甲状腺肿瘤的定性诊断困难较大。对钙化的检出敏感性低于CT和超声。

1.2.4 放射性核素显像检查 是通过发射计算体层扫描检验甲状腺结节的吸碘功能。但PTMC常位于甲状腺内部深处，易被甲状腺正常组织所覆盖，且病灶体积小，导致出现假阴性概率较高，同时对良恶性肿瘤的鉴别能力有限。

1.2.5 细针穿刺细胞学检查 超声引导下细针针吸细胞学检查(FNAC)是甲状腺疾病的主要细胞学诊断方法。其检查结果与病理组织学相接，其病理特点:(1)表现为突向滤泡腔及囊腔的乳头状突起，乳头长短不一，形态不定。乳头具有纤维血管的轴心真乳头，多伴有滤泡成分，少数为全乳头结构。乳头表面核大，且呈杆状、卵圆状。细胞异型性大，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。(2)多数PTMC可出现毛玻璃核。(3)间质纤维化，穿刺内或瘤体旁间质明显纤维化是PTMC的突出特点。该检查方法要求在标本采集及病理诊断方面要求医师具备良好的认知及判断力。

1.2.6 术中快速冰冻病理检查 手术中冷冻病理快速切片诊断快速、准确率高，极大方便了医生对手术方式和手术范围的选择，但操作时可受到标本小、病变不典型、取材不准确、切片质量差等因素影响，导致极少数病例有可能延迟诊断或误诊，使手术暂停，甚至过度治疗［2］。

2 结果

44例PTMC患者均行手术治疗并经病理证实。其中手术前确诊3例，术中快速冰冻病例确诊38例，术后病理证实3例。4例合并甲状腺良性疾病，伴颈淋巴结转移2例。

3 讨论

PTMC好发于女性，以单发居多，少数亦可多发［3］。由于结节小，部分结节位于甲状腺腺体内或后被膜处，且常合并结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等其他甲状腺疾病，手术前明确诊断较为困难。辅助检查在PTMC的诊断中作用依然重要。首先术前查体要仔细，对于出现颈部淋巴结肿大而甲状腺未触及结节者，要动态观察其生长速度、质地、位置的变化。随着影像学技术的快速发展，高频超声以简便、经济、安全等特点常成为甲状腺癌的首选检查手段。特别是发现甲状腺结节呈低回声或极低回声，结节内伴有微钙化及L/T(纵横比)≥1、结节内血流丰富并出现高速高阻血流时，应该高度怀疑。有报道［4］在高频超声引导下 行细针穿刺细胞学检查，其准确率75%～98%。对细胞学检查怀疑滤泡性病变的患者都应建议手术治疗，以免滤泡癌的患者被漏诊。术前通过CT和核磁共振观察肿瘤数目、范围以及是否存在淋巴结转移，可为诊断提供重要依据。但直径较小的癌变则需要采取病理检查后确诊［5］。故临床上应不断加深对其认识，选择合理全面的诊断方式，才能提高诊断准确率，减少误诊误治发生。

［1］贺建业，伍冀湘，李华志.甲状腺微小乳头状癌的临床诊疗分析［J］.中国医药，2011，6(6):685-687.

［2］夏穗生.疑难普外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2001:275.

［3］奥克曼.奥克曼外科病理学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:2 570-2 575.

［3］王勇.甲状腺微小癌的影像诊断与治疗［J］.放射学实践，2008，23(11):1 280-1 281.

［4］李日增，周宏，潘黎静，等.甲状腺微小癌56例诊治分析［J］.浙江临床医学，2009，10(1):22-23.

［5］张焕虎，苏超，周海蒙，等.102例甲状腺微小乳头状癌的诊治分析［J］.中国肿瘤临床，2012，39(1):49-51.