颈内动脉颅外段严重狭窄致脑梗死患者的病灶特点分析

李金英，靳 颖，鞠东升，刘祥玉，赵春哲，周艳波

近年来，颈内动脉颅外段 (extracranial internal carotid artery，EICA)狭窄问题越来越受到重视，它与脑梗死的发生、发展关系密切，文献报道EICA狭窄引起缺血性脑血管病占20% ～30%，狭窄＞70%的患者卒中发生率更高［1］。本研究对我院40例EICA严重狭窄所致急性脑梗死患者的病灶特点进行分析，旨在为指导临床检查，及时准确地采取防治策略提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2011年12月在我科住院的40例EICA严重狭窄所致急性脑梗死的患者，临床有脑血管病的症状和体征，年龄49～81岁，平均62岁;其中男29例，女11例;高血压36例，糖尿病31例，心脏病7例，吸烟27例，饮酒18例。

1.2 血管检查 使用3.0 T磁共振机，所有患者发病后24h内均行颅脑MRI检查、弥散加权成像 (diffusion－weighted imaging，DWI)，所有患者发病后1周内均行颅内非造影剂磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography，MRA)、颈部造影剂磁共振血管成像 (CE－MRA)。全部做数字减影血管造影(DSA)。

1.3 指标判定 根据颅脑MRI显示梗死灶的部位和大小，将梗死灶分为:穿支动脉供血区梗死、分水岭区梗死、皮层支动脉供血区梗死和大面积梗死;颈内动脉狭窄程度70%～99%定义为重度狭窄。

2 结果

2.1 梗死灶分布 40例患者中，穿支动脉供血区梗死13例，占32.5%，其中小穿支动脉供血区梗死 (病灶直径＜2cm)3例，大穿支动脉供血区梗死 (病灶直径＞2cm)4例，大、小穿支动脉供血区同时梗死6例;分水岭区梗死22例 (皮质下分水岭区14例，皮质分水岭区3例，皮质下分水岭区及皮质分水岭区5例)，占50.0%;皮层支动脉供血区梗死3例，占7.5%;大面积梗死2例，占5.0%。

2.2 颈内动脉狭窄情况 左侧颈内动脉 (internal carotid artery，ICA)重度狭窄18例，右侧ICA重度狭窄15例，双侧ICA重度狭窄7例。显示溃疡斑块者11例。CE－MRA与DSA结果基本一致。

2.3 Willis环情况 根据颅脑MRA和DSA观察结果:Willis环完整者 5例，占 2.5%;Willis环不完整者 35例，占87.5%，其中前循环不完整10例、后循环不完整7例、前后循环均不完整18例。

3 讨论

EICA严重狭窄可以引起严重的血管病事件，它所致的脑梗死病灶位于狭窄血管同侧，主要表现为穿支动脉梗死和分水岭梗死，本组分别占32.5%和55.0%。导致穿支动脉梗死的机制是EICA严重狭窄段粥样硬化斑块表面凹凸不平，血小板和凝血因子被激活，容易诱发血小板聚集，形成附壁血栓，当栓子脱落后进入颅内，堵塞血管形成脑栓塞;当不稳定斑块内出血坏死形成溃疡后，附壁血栓突然扩大容易破裂，栓子脱落进入颅内形成脑栓塞［2］。分水岭梗死的机制主要是EICA严重狭窄致脑部低灌注，同时栓子清除能力下降也与皮质分水岭梗死相关。皮质下型分水岭梗死灶具有特征性，特点是病灶位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠，位置比基底核层面高，呈串珠样或融合成条索样或链状梗死灶［3］。我们观察EICA严重狭窄的患者脑梗死灶以半卵圆中心串珠样或部分融合病灶为主，而且临床常表现进展性脑梗死。大面积梗死2例，机制是颈动脉狭窄水平的循环阻力增加，引起大脑中动脉分布区的低灌注，使该血管供应的脑组织出现梗死或粥样硬化斑块不断增大，血栓脱落造成大脑中动脉主干闭塞。

本研究结果显示，Willis环不完整者占87.5%，由于Willis环不完整，脑血管一级代偿功能不好，更容易发生脑梗死。本组40例EICA严重狭窄的患者CE－MRA与DSA结果基本一致，说明对于EICA严重狭窄的患者CE－MRA敏感性较高，临床可以用其判断EICA病变的情况。

EICA严重狭窄的危险因素主要是高血压、糖尿病，文献报道，当两种疾病同时存在时，颈动脉重度狭窄的程度较单纯糖尿病或单纯高血压患者增高，在颈动脉重度狭窄患者中，脑梗死的发生率明显高，说明颈动脉狭窄程度与脑梗死的发生密切相关［4］。对于用某一血管供血难以解释的梗死灶，应注意颈部血管杂音，追查颅外段颈内动脉有无狭窄，以便及时采取干预措施。

对于颈动脉狭窄的患者注意防止低血压、脱水、腹泻等情况，以免造成低灌注性脑梗死。使用抗血小板药和他汀类药物是治疗EICA狭窄的常用药物，如果有不稳定斑块，可采取双联抗血小板药物治疗，以稳定斑块，防止栓塞事件。目前血管内支架是解决EICA狭窄的有效手段。

1 Alexander T，Gerald D，Gabriel RF，et al.Stroke with intemal carotid artery stenosis［J］.Arch Neurol，2001，58:605 －609.

2 陈红兵，洪华，王莹，等.颈内动脉颅外段严重狭窄和闭塞所致脑梗死病灶分布模式特征分析 ［J］.国际脑血管病杂志，2011，19(1):52－56.

3 刘娜，惠凯，李和永，等.脑分水岭梗死与脑血管狭窄的相关临床研究［J］.中国血液流变学杂志，2010，20(1):59.

4 徐斌，王得新，徐忠宝，等.颈内动脉狭窄与脑梗死关系的研究［J］.北京医学，2006，28(6):329－330.