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血压波动对脑血管病的影响及其对血压波动的管理

2013-08-15张根明

世界中医药 2013年4期
关键词:降压药脑血管病脑血管

齐 明 张根明

(1北京中医药大学,北京,100029;2北京中医药大学东直门医院脑病研究室,北京,100700)

高血压病是我国最常见的心血管疾病,长期高血压可引起脑小动脉硬化从而导致脑血管事件的发生,而血压的异常波动则增加了事件发生的风险,因此除强调降压之外还应重视对血压波动的管理。

1 血压的波动性

血压的波动性是指一定时间内的血压变化程度,又称血压变异性,包括短时变异、长时变异和季节变异。长时变异表现为血压在24 h内的昼夜节律变化。多数高血压患者呈杓型曲线即双峰一谷变化,分别于7AM~9AM和4PM~7PM两个时段出现血压峰值,而2AM~3AM时段的血压则处于低谷状态。夜晚的收缩压和舒张压较日间下降10%以上。另有部分高血压者则呈现其他类型变异,包括非杓型(夜间血压下降<10%)、反杓型(夜间血压升高)、极度杓型(夜间血压下降>20%)。有研究显示,此类血压波动受交感/迷走神经调节,并与多种因子有关如内皮素、一氧化氮、血管紧张素Ⅱ等[1-3],同时还受到睡眠-觉醒周期、日常活动等的影响。

血压晨峰是指起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值[4]。高血压患者因其周围阻力小动脉硬化,在交感神经系统激活时可使周围血管阻力迅速升高,加之清晨时段动脉压力感受器的敏感性较其他时段有所降低,故使得高血压动脉硬化患者晨峰现象更为明显[5]。

在四季寒温变化显著的区域,不同季节的气温特点影响着人体血压的变化,使血压随季节的变换呈现出一定的波动性,此现象称为血压的季节性变异。高血压患者由于其血管调节能力的下降,从而表现出更为明显的季节性血压变异。夏季炎热,出汗较多,使血容量减少而血液粘滞度增加,炎热尚可使血管扩张,导致有效循环血量相对不足而易出现血压偏低[6];冬季寒冷,交感兴奋、儿茶酚胺分泌增多,使得小血管收缩而外周阻力增加,加之动脉硬化因素就会导致血压升高。春秋季节气温变化较大,气温低时血管收缩,气温高时血管扩张,气温的变化就会引起血压出现相应的波动而忽高忽低。

2 血压波动的危害

不同的血压波动曲线对人体的影响也不相同。杓型曲线属正常的血压昼夜节律,对人体有益;极度杓型曲线,夜间血压下降幅度较大,容易诱发缺血性脑卒中;非杓型和反杓型曲线,夜间血压不降反升,也容易诱发脑血管事件。有研究[7]证实非杓型高血压患者的脑血管病的发生率显著高于正常节律者。长期血压波动不仅使血管内皮在剪切应力、牵张力及静水压等作用下受损,而且还可以破坏血管内弹力纤维而使血管壁变硬,弹性和舒缩调节能力减弱,在血压骤升时会造成血管破裂而导致脑出血;而在舒张压较低时则可引起脑灌注不足,从而导致腔隙性脑梗死。

血压的晨峰现象是诱发脑血管病的重要原因,根据既往资料显示脑卒中容易发生在清晨和上午。一项对519例老年高血压患者的研究[8]显示,晨峰血压是脑血管事件的独立预测因素。其产生机理可能有多种,主要包括如下几个方面[5]:1)血压变异增大,损害血管内皮功能,抑制一氧化氮产生;2)引起血流和对血管切应力的变异增大,促使血管收缩,触发不稳定的粥样斑块破裂;3)激活或同时并存神经激素系统亢进。

血压季节变异的危害亦不容忽视。长期高血压导致脑动脉狭窄,在此基础上,夏季血压偏低,易致血流动力学低灌注,发生缺血性脑卒中。长期高血压可使脑小动脉形成粟粒样动脉瘤,血压骤升时易致动脉瘤破裂而发生脑出血,冬季血压偏高,更容易发生出血性脑卒中。春秋两季,寒暑交替,脑血管处于反复舒缩状态,短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中和缺血性脑卒中均较多发。有研究表明[9]高血压患者其夏季血压全年最低、冬季收缩压全年最高,春秋季血压则无统计学意义,而以冬、夏两季心脑血管事件发生的概率最高。

3 血压波动的管理

血压波动对脑血管的损伤是长时变异与季节变异共同作用的结果。血压波动的主要影响因素有剧烈活动、情绪激动、昼夜节律、季节变化、降压药的不当使用等。因此,应针对不同影响因素而实施个体化管理。

剧烈活动、情绪激动均可导致血压短暂升高而诱发脑血管事件。因此,对存在动脉硬化证据的高血压患者要加强健康宣教。指导患者在锻炼时避免剧烈活动,适当加强户外有氧运动,以不过度劳累为宜;在情绪紧张时学会放松心情,如做深呼吸或欣赏音乐,避免接触易引起情绪激动的人或事。对于易出现交感兴奋者可予具有镇静作用的中药制剂或β受体阻滞剂。

昼夜节律是影响血压波动的主要因素。根据血压波动规律,调整给药时间、剂量,制定个体化的降压方案。血压控制的目标是实现24 h平稳降压。给予长效药物,其作用持续24 h,标志是降压谷峰比值大于50%[10]。研究证实在稳定降压、减少卒中风险方面长效钙拮抗剂优于ACEI和ARB[11]。具体来讲,杓型高血压应睡前3~4 h服药;非杓型和反杓型应睡前服用足量的降压药。对于一天内仍有个别时段血压高于正常范围,可在长效降压药的基础上联合应用短效降压药,以使血压维持在正常模式范围。

季节变化也是影响血压波动的重要因素。在行为预防方面,冬季外出时应注意添加衣物,夏季户外或高温作业时要注意防暑降温,春秋季节应避免过度劳累和情绪波动,根据气温及时更换衣物。在饮食预防方面,冬季尽量减少钠盐的摄入,夏天则可适度增加钠盐的摄入,并注意及时补充水分。在用药方面,根据不同季节血压波动的特点,及时调整药物的剂量,必要时更换药物,夏季适当减少药物用量,冬季可适当增加剂量,春秋两季要勤测血压,在正规降压的基础上可加用一些具有稳定血压作用的中成药。

近年来,因用药不当造成血压波动甚至诱发脑卒中的事件也时有发生,这也是影响血压波动的一个不容忽视的因素。部分患者在血压偏高时,未经医生指导自行服用短效降压药,短效降压药的特点是半衰期短、降压作用强,因而容易引起血压的骤升骤降,形成人为的血压波动。对此应及时发现并予以纠正,指导患者每日定时进行血压监测,了解其血压波动规律,在应用长效降压药的基础上,根据个别时段血压波动情况(血压值高于控制目标)进行干预,可提前加用适量短效药物以达到消除血压异常波动的目的。

综上所述,高血压是脑血管病的独立危险因素,脑血管病的发生除受高血压本身影响外,与血压的异常波动也密切相关,因此临床应重视对血压异常波动的管理,降低脑血管病的发病风险而使高血压患者最大程度获益。

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[3]Moller DS,Lind P,Strunge B,et al.Abnormal vasoactive hormones and 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea[J].Am J Hypertens,2003,16(4):274-280.

[4]唐琼珍,黄北南.动态血压监测与血压节律性及变异性的临床意义[J].江西医药,2010,45(10):1045-1048.

[5]张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义[J].中华心血管病杂志,2006,34(3):287-288.

[6]李月琴.脑卒中季节性发病的预防和护理措施[J].河南实用神经疾病杂志,2002,5(5):35.

[7]李斌,赖成毅,廖琦.老年高血压患者血压昼夜节律特点及临床意义[J]. 四川医学,2008,29(1):50-51.

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[9]周健,秦明照.80岁及以上高血压患者血压与心脑事件和季节性变化研究[J].中华老年医学杂志,2011,30(1):38-41.

[10]华琦,刘力松.高血压的药物治疗[J].中国临床医生,2006,34(10):9-11.

[11]黄若文,姜馨,吕卓人.老年高血压病的治疗[J].人民军医,2007,50(6):571.

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