谢立科络损积阻及脏腑辨证治疗视网膜静脉阻塞经验

2013-08-15肖文峥谢立科

世界中医药 2013年4期

肖文峥谢立科侯乐

(1中国中医科学院眼科医院2011级硕士研究生，北京，100040;2中国中医科学院眼科医院，北京，100040)

视网膜静脉阻塞(Retinal Vein Occlusion，RVO)是临床上较常见的视网膜血管性疾病之一，以静脉扩张，视网膜出血、水肿、渗出等为主要眼底表现［1］。发病急骤、病程迁延、视力损害严重，中医属“暴盲”“视瞻昏渺”范畴，为第二大致盲性视网膜血管病［2］。谢立科主任医师从事中西医结合眼科25年，学验俱富，在治疗视网膜静脉阻塞方面更是有独到见解。谢主任认为“络损积阻(痰瘀互结)”是视网膜静脉阻塞的主要病机，也是导致其并发症的关键，祛积(祛瘀化痰)通络为其主要治疗原则。我们拟从视网膜静脉阻塞的络损积阻病机、视网膜静脉阻塞各期脏腑辨证和治疗方法、及验案赏析三个方面，总结谢立科主任医师从络损积阻论治视网膜静脉阻塞的经验。

1 RVO的络损积阻机理

谢立科主任医师创造性地提出视网膜静脉阻塞“络损积阻”为本病的主要病机。“络损积阻”中的“积”，即为中医理论中涉及的痰与瘀，与西医视网膜静脉阻塞的主要病因病机中的血液流变学改变、血液动力学改变所导致的眼底出血及渗出相类似，络即为眼部血络，络损与西医的血管改变相呼应。痰瘀为疾病发展过程当中的病理产物，亦是病因理论中的重要组成部分。痰由人体正常水液不能气化而成，瘀由血液不得正常流动或血溢脉外而致。中医认为，在眼病的病理过程当中，痰瘀可阻碍人体气血的顺利运行，使目睛不得气血津液的充分濡养，而对眼部正常生理功能造成影响。临床上，RVO以视网膜水肿，渗出，静脉扩张，点、片或火焰状出血等为主要表现。其中，视网膜水肿、渗出乃水湿运行受阻，为“痰”之特点，视网膜静脉扩张，点、片或火焰状出血为血液运行不畅、血溢脉外，乃“瘀”之特征。故认为痰与瘀是RVO的主要致病因素。此外，痰瘀与气血津液在生理上亦密切相互关联。中医理论指出，津血同源、气血同源，气虚则津血生化乏源，气滞则津血运行受阻。气为血之帅，血为气之母，如若气无力行津，津液聚而生痰，阻碍气机，则血不得行而成瘀;血不能载气，气血运行不畅，津液不得正常气化，凝而成痰，痰瘀二者交互作用，使得眼部生理功能受到影响。由于水血在生理上、病理上的密切关系，因而对血病及水或水病及血之证，古代医家提出了水病可治血、血病可疗水的水血同治原则。据此，彭清华［3］以活血利水，水血同治来治疗RVO。相关研究表明:活血利水之药物能促进RVO后出血的吸收，改善视网膜组织缺血缺氧的状态，改善RVO后视网膜微循环，减轻缺血缺氧，进而治疗RVO。故祛积通络、化痰活血可为治疗视网膜静脉阻塞的主要方法。

2 RVO分期脏腑辨证及治疗方法

视网膜静脉阻塞眼底表现，大致可分为如下几个分期:初起，眼底可见火焰状出血及水肿，重者可见视盘充血、水肿;中期，视网膜有黄白色硬性渗出或棉絮状白斑，或黄斑水肿，视乳头水肿，视网膜动脉可有硬化征象;晚期，视网膜出血吸收，或者治疗不及时，治疗不当，出现视网膜、虹膜新生血管而导致反复出血，并发新生血管性青光眼等其他变症。

谢立科主任医师认为:初期，眼底出血，当归于心、脾、肝三脏。心主血脉，心火内生，火性炎上，迫血外行，或心气不沛，推动血液运行乏力，血液停滞于脉道，留而化瘀，则血行瘀阻;脾统血，脾气虚弱，不能统摄血液，则血溢脉外;又或肝气郁结，肝藏血失司，而有气滞血瘀，可致血液妄行。故从脏腑辨证施治及五脏传变角度考虑，滋阴健脾、养血补气、疏肝解郁、化瘀止血等方法，当应用于此阶段的治疗当中。又根据中医治未病思想，若为心火上炎所致出血，为防止心火克金，水火不济，可配合滋养肺肾阴津的方法，避免心火扰肺，心火过度耗伤肾阴，可在主方基础上配伍黄连、百合、丹参等药味。中期，视网膜出现水肿、渗出，当归之于肺、脾、肾三脏。首先，肺主通调水道，为水之上源，肺气失司，布散失常，则津液运行不畅或分布不均，致冗余的水液停滞于眼而有水肿、渗出;其次，脾主运化水液，脾阳不足或脾气虚弱，则水液运化不利，内生痰湿留滞眼部，出现黄白色渗出;再次，肾主水液输布排泄，为水之下源，肾阳失煦，津液输布异常，因此出现水肿或渗出。《温病条辨·九窍论》曰:“开窍者，运阳气也”。津液布散异常引起的目窍视物模糊，当应用补肺脾肾之阳气，化湿祛痰的方法。而脾为生痰之源，肺为贮痰之器，为兼顾各脏阴阳平衡，预防向肺传变，出现火克金、金克木的状况，可视具体病情，适当加以补血养肝、养心除热的药物，如当归、阿胶、川芎等药味。晚期，出现视神经损害，视网膜新生血管，当归之于心、肝两脏。《内经》有云“足厥阴肝经布胁肋，循喉咙之后，上人颃颡，连目系，上出额，与督脉会与巅”，十二经脉之中，唯独足厥阴肝经直接连于目系。故视神经的相关损害，当责之于肝。此外，《素问·五藏生成篇》曰“人卧血归于肝，肝受血而能视”，脉络膜作为眼部“血库”，血管丰富，视网膜的一部分血供由其负责，而心主血液，心肝两脏的母子关系，亦可相辅相成的保证视神经的营养，为改善其他症状争取更多时间，尽最大努力保留正常视功能。因此，在视网膜静脉阻塞其病情发展到引起视神经病变这一阶段时，可以考虑从心、肝入手，采用活血养心、疏肝理气的治疗原则，从整体观念思考，防止金克木，水不涵木，可配合泻肺滋阴健脾的方法，加黄芩、山药、生地黄等药物。

很多学者在临床实践中，从痰瘀论治视网膜静脉阻塞，同样取得了不错的疗效。翁文庆等［4］观察RVO50例，其中早期15例，中期19例，晚期16例，分别给予犀角地黄汤、血府逐瘀汤、知柏地黄汤加减进行治疗，结果:治愈2例，好转28例，无效20例，总有效率60.00%。蒋建新［5］将本病分为阳亢血瘀型和气滞血瘀型，阳亢血瘀型治以平肝潜阳、活血利水、通络明目，方用天麻钩藤饮加减;气滞血瘀型治以疏肝理气、活血利水、通络明目，方用血府逐瘀汤加减，有效率为92.86%。周义军［6］采用中医辨证施治:阴虚血热型，治宜化瘀止血，滋阴清热;气滞血瘀型，治宜理气化瘀止血;气虚血瘀型，治宜益气化瘀，摄血明目;同时用维脑路通、阿司匹林治疗。结果:治疗72例72眼RVO，总有效率90.2%。宋艳敏等［7］采用加减桃红四物汤，活血益气化瘀，降低血黏度，增加血液流量，治疗47眼，显效 13眼，有效 29眼，无效 5眼，总有效率89.4%。兰彩萍等［8］运用自拟归芍汤为基本方治疗RVO 100例100眼，随证加减，和血补血补气，结果:治愈54眼，好转39眼，无效7眼，总有效率93.0%。孙艳等［9］活血祛瘀，以通窍活血汤加减，合用葛根素，治疗气滞血瘀型RVO，结果:治疗组32例中，痊愈9例，显效l5例，有效5例，无效3例，总有效率90.6%。魏燕萍等［10］用散血明目片，活血利水，治疗气滞血瘀型RVO，结果:散血明目片组总有效率为80.65%。张玉明［11］用和血明目片治疗64例RVO，治愈34例，有效26例，无效4例，总有效率94%。雷海云等［12］对RVO 64例64眼的治疗过程中，均在给予口服促吸收药的基础治疗上，予银杏达莫静滴联合益脉康片口服，活血利水通脉，显效8眼，有效23眼，无效3眼，总有效率91%。陈明英［13］采用眼穴注射治疗本病，局部取穴:双侧四白、球后、承泣、太阳、丝竹空、鱼腰、攒竹、瞳子髎，穴位注入中药针剂，并配合口服桃红四物汤加减，以达到舒筋活络，利气行血的目的，结果:治疗RVO70例，治愈 38例，有效 23例，无效 19例，总有效率87.14%。

3 验案两例

例1:某，女，49岁，体胖。因“左眼突然视物不清5天”，2011年11月16日首诊，患者自述视力下降，头晕痰多，查视力:右眼1.0，左眼:0.3;角膜透明，KP(－)，结膜无充血，前房中深，余大致正常。眼底检查示:左眼视乳头色淡红，边缘清楚，视网膜A∶V=1∶2，颞下支视网膜静脉血管周围见大片出血;舌暗，苔薄黄，脉弦滑。诊断:西医:左眼视网膜分支静脉阻塞，中医:络阻暴盲，痰浊上壅证。考虑病情初起，实证为主，痰火相扰而有血，从心肝入手，治以凉血止血、化瘀祛痰、疏肝理气。处方:生地黄20 g，桃仁10 g，红花5 g，当归 12 g，赤芍 10 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，牛膝 10 g，柴胡10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，大蓟、小蓟各 12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，百合10 g，共14剂，每日1剂，早晚水煎服，嘱定期复诊。2011年12月7日二诊，患者自诉视力稍有提高，眼底见散在出血，渗出较多，舌暗，苔薄黄，脉滑。此阶段出血减少，渗出较多，仍以实证为主，从心肺施治，治以凉血活血，利湿明目。处方:生地黄 10 g，桃仁10 g，红花 3 g，赤芍10 g，牛膝12 g，当归12 g，白茅根25 g，半夏10 g，陈皮8 g，蔓荆子10 g等，共7剂，每日1剂，早晚水煎服。2011年12月26日三诊，患者左眼视力0.5，眼底出血渗出减少，舌暗，苔薄白，脉弦细。上方有效，守方1个月。2012年2月3日四诊，患者左眼视力0.6，眼底出血渗出进一步减少，舌淡红，苔薄白，脉弦细。此时距发病已有3个月，考虑久病伤阴，理应以滋补肝肾、疏肝健脾为主要原则，治以滋阴凉血，开窍明目。处方:生地黄15 g，熟地黄 15 g，知母 10 g，黄柏 10 g，赤芍 10 g，丹参 20 g，当归10 g，羌活10 g，蝉蜕6 g，麦冬10 g等，共14剂。此后，患者于2012年4月16日末诊，病情趋于稳定，眼底基本正常，继续以滋补肝肾，利水明目法巩固治疗。处方:知母10 g，黄柏10 g，生地黄20 g，山药12 g，枣皮 8 g，牡丹皮 10 g，泽泻 8 g，茯苓 15 g，葛根 25 g，半夏10 g，陈皮8 g，防风10 g，甘草5 g等。2012 年5月至今，患者再未复诊。

例2:某，女，53岁，体型匀称。因“右眼干涩、视力下降3天”，于2012年1月17日到门诊就医。查视力，右眼0.4，左眼1.0，角膜透明，表层荧光染色，少量着色，KP(－)，余未见异常。舌红苔白，脉弦数。眼底彩照示，右眼颞侧血管扩张明显，点片状出血。临床印象:右眼中央静脉阻塞。病情初起，病变范围较大，当先以实证予以治疗，从心肝两脏考虑，治以凉血止血、行气化痰。处方:生地黄15 g，桃仁10 g，红花5 g，赤芍 10 g，枳壳 10 g，柴胡 10 g，桔梗 10 g，半夏 10 g，车前子15 g，陈皮 8 g，蒲黄 20 g，甘草 5 g，早晚两次口服，共14剂。2012年2月15日再诊，患者自诉视力无提高，查眼底，情况大致同前。辨证认为，从心肝论治合理可行，继续凉血止血，化湿祛痰的治法，增加凉血止血的药力。处方:生地黄20 g，赤芍10 g，当归12 g，川芎6 g，白茅根25 g，蒲黄25 g，丹参20 g，车前子15 g，益母草15 g，三七粉6 g，甘草5 g。2012年3月13日三诊，患者右眼视力0.6，眼底静脉扩张减轻，出血基本吸收。舌淡苔薄白，脉弱。发病2个月，滋补肝肾为主，以知柏六味地黄汤为主方，加减活血利水明目中药:桑椹 20 g，白茅根 25 g，白及 10 g，车前子 15 g，防风10 g，蝉蜕5 g，甘草5 g，共14剂。2012年3月30日四诊:患者右眼视力0.8，眼底基本正常，守方治疗，加减:赤芍10 g，车前子15 g，白茅根20 g，防风10 g，甘草5 g，共14剂。2012年4月18日五诊:患者右眼视力1.0，诉对治疗效果颇为满意，欲终止治疗。遂以滋阴健脾、利水明目法，予以巩固。处方:知母10 g，黄柏 10 g，山药 10 g，枣皮 6 g，牡丹皮 10 g，泽泻 6 g，熟地黄20 g，茯苓15 g，白茅根20 g，红芪10 g，枸杞子20 g，白菊 10 g，续服10 剂。

综上，谢立科主任医师创造性地提出视网膜静脉阻塞“络损积阻”为本病的主要病机，其中“积”为“痰瘀互结”，由此出发提出“祛积(祛瘀化痰)通络”法为视网膜静脉阻塞的主要治疗原则，依照患者具体病情，结合五脏相传理论，中医中药辨证施治取得良好效果。仅以以上文字，对其经验进行概括总结，望与广大同行交流共进。

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