李东垣关于脘腹痛诊治思想研究

王礼凤

(陕西中医学院，咸阳，712046)

李东垣又名李杲，字明之，汉族，真定(今河北省正定)人，师从于张元素，是中国医学史上“金元四大家”之一，主要著作有《脾胃论》《兰室秘藏》等。李东垣作为金元时期最著名的医家之一，其突出的学术思想是“脾胃学说”，十分强调脾胃在人身的重要作用。另外，在其著作当中，也有大量关于脘腹痛的诊治内容，现将其整理归纳如下，以飧同道。

1 释名

脘腹痛不是一种疾病，而是多种疾病过程中出现的一个症状。李东垣在《脾胃论》《内外伤辨惑论》和《兰室秘藏》中多处记载有腹痛、小腹痛、胃脘当心痛等，从其相关论述不难看出，李东垣所论脘腹痛多指中焦疾病，与脾、胃、肠关系密切，如《脾胃论·草豆蔻丸》“腹中为寒水反乘，痰唾沃沫，食入反出，腹中常痛，及心胃痛，胁下急缩，有时而痛，腹不能努，大便多泻而少秘，下气不绝，或肠鸣，此脾胃虚之极也”。其中《内外伤辨惑论·沉香温胃丸》中载有“四肢厥逆，而心胃绞痛，冷汗出”，看似与现代医学所讲之心绞痛相似，但并非心绞痛之类，而是由于脾胃内伤之后，又感寒邪而引起的脘腹剧烈疼痛。

2 病因病机

李东垣认为脾胃虚弱是引起脘腹痛的根本原因。平时饮食不慎，调护不当，误施药物，情志不畅，均可伤及脾胃。脾胃虚弱，运化不足而致气血虚弱，血虚可致脘腹刺痛;脾胃虚弱，肝木乘之，而致腹中急痛;脾胃虚弱致元气不足，在夏暑季节易感暑热而病胃脘痛，且大便秘结;感受寒邪也是引起脘腹痛的常见原因。若平素脾胃虚弱，再加寒邪外侵，则病心胃绞痛;下焦寒水过盛，反侮己所不胜之火土之脏而腹痛气逆里急，多与足太阳膀胱经和足少阴肾经有关。

3 临床表现

李东垣论述脘腹痛大多是笼统地用腹痛来描述，但是由于脘腹痛所涉及的脏腑较多，病因亦并非单一，故他也根据腹痛的部位、性质、发作缓急和持续时间等来记载。根据部位记载的如胃脘当心痛、心胃绞痛、腹中痛、脐下痛、肠鸣痛;根据疼痛性质论述的如腹中冷痛、腹中阴阴(隐隐)痛、腹中绞痛、脘腹皮底微痛、腹中刺痛、脐腹撮痛、胸腹胁肋胀满痛;根据发作急缓来论述的如脐腹急痛、心腹卒痛、脾胃急痛、腹中常痛等。

4 治疗

4.1 治则治法

4.1.1 重视补益脾胃 李东垣认为“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)。脾胃属土，是五脏六腑之中心，脾胃有病，可以影响到五脏皆病;另“肠胃为市，无物不包，无物不入”(《脾胃论·四时用药加减法》)，万物皆能入胃，稍有不慎，易致脾胃受伤。因其重视脾胃在人体内的重要作用，又因脾胃容易受损，故而也是其所论脘腹痛的主要病因病机。在脘腹痛治疗时，首先重视调补脾胃，并制定了一系列的方剂如补中益气汤、调中益气汤、黄芪人参汤等，如郑德勇［1］等分析《脾胃论》中胃脘痛治疗用药，也认为多用甘温补益脾胃是李东垣治疗胃脘痛的特点之一。

4.1.2 善用芍药、甘草 李东垣治疗脘腹痛善用芍药和甘草，在《脾胃论》《内外伤辨惑论》和《兰室秘藏》中多处提到治疗腹痛加芍药、甘草，其目的有二:一是芍药味酸，甘草味甘，二者合用可以化生脾土，如《脾胃论·君臣佐使法》曰“稼穑作甘，甘者己也;曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也”;二是芍药味酸入肝经，可以疏泄肝木而不致克土，故在脘腹急痛、腹皮急缩时尤其适用，并且要多用，而不用柴胡来疏泄肝木。这与张仲景善用芍药治疗腹痛的思想不谋而合，如张建伟［2］等分析《金匮要略》用芍药有3个特点:以腹痛为主者重用，腹痛为兼症者加用，脾胃虚寒者慎用。但李东垣认为芍药毕竟是大寒之品，故在用于治疗脘腹痛时，也应视不同情况而增减，如患者腹痛伴有恶寒，或者腹痛因感寒所致者不能使用;若患者腹痛伴恶热口渴，或者无明显寒热者均为可用之证。

4.1.3 强调因时治宜 李东垣强调即使同样是脾胃虚弱所致脘腹疼痛，因春夏秋冬气候各异，治疗时也不能守住一方不变，“随时之宜，不可不知也”(《内外伤辨惑论·草豆蔻丸》)。脾胃虚弱，有中气下陷之证，因此而致脘腹痛者，用补中益气汤治疗，如春夏发病者，宜加芍药;如伴怕热口渴者，还应加用黄芩2分;如伴恶寒，则应去黄芩，加桂枝3分;而冬季发病者，则不可用芍药，可加干姜或者半夏。脾胃虚弱之人，本来元气不足，夏暑季节气候炎热则易损伤元气而致胃脘当心痛，治疗主要用黄芪人参汤，应减去大寒药，加草豆蔻5分;如腹痛不恶寒，可以加芍药5分，黄芩2分，去掉五味子;如天凉时恶热而痛，于已加白芍、甘草、黄芩中，更少加桂;如天寒时腹痛，去芍药，加益智仁3分或2分，或加半夏5分、生姜3片。脾胃虚弱之人，在夏季脾胃益虚，可用清暑益气汤治疗，如王常普［3］认为夏季元气易亏，湿气较盛，故运用此方治疗夏暑季节的胃脘痛，常获较好疗效。又因心火乘土，伤及脾胃，脾胃气虚，肺气先绝，故应主要用黄芪补脾肺之气，其次是人参，甘草能泄火热，但量不能太大，因其具有滋腻壅滞，使人胸脘满闷的缺点。但若患者脾胃之急痛，并脾胃大虚，腹中急痛，腹皮急缩者，又当发挥甘草缓急止痛的作用而多用之。若秋冬天气寒凉而腹痛者，还可在相应的方剂中加益智仁，或草豆蔻之类，标本同治，加强疗效。因时制宜不仅体现在选方用药方面，同时也体现在量的变化，如神应丸在制备使用时，若当春夏季节则入小油5钱，秋冬入小油8钱。

4.1.4 主张急症急攻 《脾胃论》和《内外伤辨惑论》中所论脘腹痛多为慢性脾胃损害所致，在此基础上可因情志不舒、客寒外袭而急剧发病，表现为脘腹急痛、或伴泄泻注下，故李东垣在强调治本之时，非常重视急则治其标，使用一些能够迅速缓解疼痛的办法，减轻患者的痛苦，并制定了很多脘腹痛、心腹卒痛的治疗方剂，如备急丸、神应丸、胃风丸、神保丸、大黄备急丸，一切心腹卒痛，皆可使用。

4.2 方剂方药 李东垣对于脘腹痛的主要贡献是创立了许多治疗脘腹痛的方剂，其关于脘腹痛病因病机的论述大多也体现在相关方剂的论述中。《脾胃论》《内外伤辨惑论》和《兰室秘藏》中记载可以治疗脘腹痛的方剂共24首，按其功用主治和药物属性大致可分为六类:第一类是补益剂，共9首，占全部方剂的37%，有补中益气汤、黄芪人参汤、调中益气汤、清暑益气汤、异功散、益胃散、温胃汤、小建中汤、胃风汤;第二类是散寒止痛剂，共3首，木香见睍丸、沉香温胃丸、草豆蔻丸;第三类是祛湿剂，共2首，升阳除湿汤、加减平胃散;第四类是理气剂，共2首，散滞气汤、木香化滞汤;第五类是救急剂，共6首，备急丸、神应丸、胃风丸、神保丸、大黄备急丸、圣饼子;第六类是收涩剂和消食剂，共2首，丁香烂饭丸、诃梨勒丸。其中散寒止痛剂中沉香温胃丸、草豆蔻丸均具有攻补兼施的作用，救急方剂中均以温热药为主，或者寒温并用，由此不难看出李东垣治疗脘腹痛的两大主张，补益脾胃和散寒止痛。补益脾胃多用黄芪、人参、甘草，如楼友根［4］分析李杲“角药”的配伍应用，认为此组药物的配伍是李东垣益元气之典范。散寒止痛多用干姜、半夏和草豆蔻。大概因为脾胃属土，为五脏之核心，处中焦脘腹之地，他脏之病可以伤及脾胃;脾为湿土而恶湿，主运化水液水谷，依靠其阳气推动运行，最怕寒凉，也最容易为寒凉所伤。

5 结语

李东垣关于脘腹痛的理论散见于其对脾胃生理病理以及病症治疗的条文中。他认为脾胃属土居中央，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃，同时各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。李东垣在论述脘腹痛时也非常重视脾胃内伤，治疗多从调补脾胃入手，并注意祛除导致脾胃内伤的根本原因，同时在治疗脘腹痛时善用芍药、甘草，强调应因时治宜，随时制方、随时选药。

［1］郑德勇，赵艳萍.李东垣《脾胃论》中胃脘痛治法探析［J］.中医研究，2008，21(5):53 －54.

［2］张建伟，王苹.《金匮要略》对腹痛的辨治用药探析［J］.天津中医药大学学报，2009，28(4):173 －175.

［3］王常普.李氏清暑益气汤运用举隅［J］.河南中医，2002，22(1):71 －72.

［4］楼友根.略论李杲对“角药"的配伍应用［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(3):226 －227.